2型糖尿病患者心血管风险管理

近年来，在成人2型糖尿病患者的心血管风险管理方面，有多项重要的临床研究发表，涉及生活方式、血压、血糖、抗血栓以及CVD一级预防和二级预防中的胆固醇管理。1月10日，美国心脏协会（AHA）在Circulation上发表了2型糖尿病患者心血管风险因素管理的最新科学声明，强调了以患者为中心的生活方式干预和风险因素综合管理。

该科学声明重点更新了：（1）新型降糖药物在改善糖尿病患者血糖控制和降低心血管事件方面的证据和临床效用；（2）控制血压对糖尿病心血管事件的影响；（3）新型降脂疗法在成人糖尿病患者心血管风险管理中的作用。

生活方式管理

通过对体力活动、营养、肥胖、酒精、抽烟等生活方式的改变和管理是降低2型糖尿病心血管疾病（CVD）风险的关键，但通过常规护理可能很难实现。此外，血糖控制与伴随的抑郁、压力和焦虑之间也存在重要的关系。

因此，通过糖尿病自我管理教育和支持以及医学营养治疗，以患者为中心、文化上适当的建议是实现行为改变和糖尿病自我管理的个性化目标的关键。

血糖目标和降糖药物

美国糖尿病学会（ADA）指南建议糖化血红蛋白（A1c）控制目标应遵循以患者为中心的个体化原则：大多数非妊娠成人患者，目标A1c7%（53mmol/mol）；年轻、预期寿命长、无明显心血管疾病的患者，目标A1c6.5%；有严重低血糖史、预期寿命有限、晚期微血管或大血管并发症的患者，目标可以适当放宽（如A1c8%）。

在ADA指南中，二甲双胍是一线治疗。在已确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中，推荐使用经过证实对心血管有益的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2I）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），在心衰高风险患者中优先使用SGLT-2I。对于大多数有更强降糖需求、需注射药物的患者，ADA指南倾向于起始使用GLP-1RA而非胰岛素。

CVD筛查

许多影像学检查可以改善无症状T2D患者的风险分层，但支持常规筛查的数据有限。冠状动脉钙化（CAC）似乎成为降脂和抗血小板治疗最可行的用药指征。

健康的生活方式有助于降低心血管病危险因素

指南中提倡生活方式干预，是比较有学习价值的。

（一）膳食营养推荐

该指南推荐健康膳食作为心血管病预防的基本措施。对于无心血管病及其他慢性病的成年人，可以采用膳食营养建议，保持平衡的膳食营养结构。

比如每天摄入-克蔬菜，多吃深色蔬菜，每天摄取-克新鲜水果，不能以果汁代替。

红肉，如猪牛羊肉的摄入量应低于75克/天。每周吃鱼≥克。选择低钠盐，多选植物油，每个月喝茶50克以上，最好是绿茶。

英国剑桥大学与南安普敦大学研究发现，多吃青菜可以调节红血球细胞数量，以免红血球太多引起血管阻塞，让血管保持畅通，降低心脏病与中风等心血管疾病罹患风险，促进身体健康。

（二）控制体重推荐推荐

体重正常者应该注意保持在正常范围（18.5kg/m2≤BMI24kg/m2）。

德国哥廷根大学医学院心脏中心研究发现，体重超标者，其心血管的自然修复过程将受到肥胖不良影响。

（三）增加身体活动推荐

1、推荐健康成年人每周至少分钟的中等强度有氧身体活动，或每周至少75分钟高强度有氧身体活动，或相等量的两种强度活动的组合。

2、为收到更多的健康获益,推荐健康成年人应增加有氧身体活动，达到每周分钟中等强度或每周分钟高强度有氧身体活动，或相等量的两种强度活动的组合。

3、有氧活动应尽可能每次持续10分钟以上，每周4~5天。

4、65岁及以上老年人，慢性病患者或残疾人，即使不能达到健康成年人的身体活动水平，也应该根据身体状况坚持进行身体活动，避免久坐不动。

5、习惯久坐且具有心血管病危险因素的个体，在进行剧烈运动前应当考虑对健康状况进行临床评估。

有氧运动是指人体在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼。即在运动过程中，人体吸入的氧气与需求相等，达到生理上的平衡状态。

简单来说，有氧运动是指强度低且富韵律性的运动，其运动时间较长（约30分钟或以上），运动强度在中等或中上的程度(最大心率值的60%至80%)。

（四）控制吸烟推荐

1、吸烟是心血管病的独立危险因素并且效应较强，推荐避免任何烟草消费。

2、推荐对吸烟者反复提供戒烟建议，帮助其戒烟。

3、避免被动吸烟。

（五）限制饮酒推荐

为维护和促进个人的整体健康水平，对于饮酒者应严格限制酒精摄入量在每周≤克；或酒精摄入量成年男性25克/天，成年女性15克/天。肝肾功能不良、高血压、心房颤动、怀孕或青少年个体不应饮酒。

美国密苏里大学的学者最新撰文指出，研究发现，酒精可改善胰岛素敏感性和提高高密度脂蛋白水平，因此少量或适量饮酒有保护心血管的作用，而大量或过量的酒精摄入将增加发病危险。也就是说，在抗击心血管病方面，酒精是把双刃剑。

（六）多种生活方式综合干预推荐

推荐联合采取多种生活方式、行为干预措施，预防心血管病。