抗栓治疗vs消化道损伤，如何权衡才
2016-11-25 来源：不详 浏览次数：次抗栓药物是治疗动脉粥样硬化性心血管病的主要手段，能够显著降低心血管病事件的发生，但出血并发症往往难以避免，尤其以消化道出血最重要和最常见。
作者：小可真
来源：医学界心血管频道
众所周知，抗栓药物是治疗动脉粥样硬化性心血管病的主要手段，能够显著降低心血管病事件的发生，但出血并发症往往难以避免，尤其以消化道出血最重要和最常见，抗栓治疗与消化道损伤到底该如何权衡？本文总结最新《抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议》供大家共同学习。
一、抗血小板药物与消化道出血
ACC/AHA冠心病双联抗血小板药物疗程指南更新推荐急性冠脉综合征（ACS）患者如无禁忌证、缺血中-高风险（如肌钙蛋白升高）都应首选新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛（负荷剂量mg，90mg/d，2次/d），并且强调仔细评估患者的缺血和出血风险后双联抗血小板疗程至少＞12个月。
研究发现，与氯吡格雷比较，新型P2Y12受体拮抗剂疗效更优，但替格瑞洛总出血和胃肠道出血发生率均升高32%。
建议：无论是新型P2Y12受体拮抗剂还是延长双联抗血小板治疗（DAPT）均优于传统治疗。但总体出血和胃肠道出血发生率较高，应该基于出血风险合理选择，并重视防范。
二、口服抗凝药与消化道出血
目前口服抗凝剂主要分为维生素K拮抗剂（如华法林）、Ⅱa因子抑制剂（如达比加群）和Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班），后两者为新型口服抗凝剂。虽然后两者较前者具有无须常规监测凝血功能、总体出血发生率明显下降等特点，但消化道出血发生率升高或未降低。
建议：长期用药患者应该重视防范消化道出血。
新型口服抗凝剂部分经肾脏排出，建议：中度以下肾功能不全患者应减量以减少出血风险，达比加群mg，2次/d或利伐沙班15mg，1次/d。
而对于同时需要长期抗血小板和抗凝治疗患者（冠心病伴心房颤动），这两种治疗将大大增加出血风险，建议：慎重选择抗血小板和抗凝治疗药物及强度，尽量缩短联合治疗时间，并预防性予抑酸药物，保护胃肠道。
三、消化道出血导致冠心病患者病死率增加
出血是冠心病患者死亡的独立危险因素，可能机制：低血压、交感激活、心率增快、心律失常、因出血停用抗栓药物、输血相关炎症激活和血栓形成倾向等。研究发现，严格输血策略（血红蛋白＜7g/L）或宽松输血策略（血红蛋白9g/L），结果6周患者的存活率在严格输血策略较高。
建议：出血后输血应该采取谨慎的策略。
四、质子泵抑制剂（PPI）是心肌梗死的独立危险因素之一
研究发现，PPI是心肌梗死的一项独立危险因素，与是否使用氯吡格雷及高龄无关，可能机制：PPI通过一系列生化反应间接导致一氧化氮产生减少，血管舒张功能下降。PPI影响血流动力学或减少某些营养成分吸收。
建议：对有心血管高危因素的人群，选择PPI时要慎重。
五、PPI与氯吡格雷之间的相互作用
PPI联合氯吡格雷是否会影响抗血小板作用仍存在争论。但PPI联合氯吡格雷可以明显降低消化道出血风险。建议：现有的临床研究尚不能证实联合PPI增加服用氯吡格雷患者的心血管事件或总死亡率，但PPI可使服用氯吡格雷的患者在降低消化道出血风险方面获益。
六、服用氯吡格雷患者联合使用PPI的选择及疗程
氯吡格雷需经CYP2C19代谢为活性产物才能抑制血小板，奥美拉唑是CYP2C19的强效抑制剂，两者联用可降低氯吡格雷抗血小板作用。如患者携带CYP2C19*2基因，其表型药酶无活性，不能参与氯吡格雷代谢，因此后者抗血小板作用明显减弱。
建议：服用氯吡格雷的患者需要联用PPI时，应尽量避免使用奥美拉唑及埃索美拉唑，选择没有争议的PPI。
长期使用PPI有高胃泌素血症、维生素B12吸收障碍等不良反应，但治疗获益远远超过风险。推荐使用最小有效剂量，建议：根据患者具体情况决定PPI联用时间，高危患者可在抗血小板治疗前6个月联用PPI，6个月后改为H2受体拮抗剂（H2RA）或间断服用PPI。
七、长期抗栓治疗的患者如何行内镜检查及进行有创操作
这类患者行内镜下活检或治疗时，首先应明确适应证，其次应评价患者心血管病风险及内镜操作出血风险。心血管病低危而出血风险较高患者应至少停用抗血小板药5d；心血管病高危(如药物洗脱支架植入后1年内)且出血风险也较高患者，可行内镜检查，但尽量避免取活检或内镜治疗；心血管病高危而出血风险较低患者可不停用抗血小板药物。
对必须行内镜治疗的患者，应在充分止血后确认没有出血时再结束内镜检查，并密切监测，以便早期发现再出血。同时注意在内镜检查或治疗前准备好血小板，必要时术中输注血小板。早期内镜检查除非有危及生命的出血，在内镜止血后应立即恢复抗血小板治疗。建议：长期使用抗栓药物的患者应充分评估心血管病及消化道出血风险，权衡利弊，进行内镜下检查或治疗。
八、消化道出血后重启抗栓治疗的时机
发生消化道出血后，经过积极治疗患者情况稳定后，所有患者应该考虑尽早恢复抗栓治疗。长期中断抗栓治疗将明显增加心血管不良事件的风险。
建议：抗栓治疗患者消化道出血稳定后，应该尽快恢复抗栓治疗，治疗时机应个体化处理，充分治疗下1周可能是合理的选择。
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