临床血液学检验理论红细胞疾病期末复习
2019-7-16 来源：不详 浏览次数：次参考教材：
人民卫生出版社《临床血液学检验（第5版）》
贫血(anemia)：是指患者的红细胞计数(RBC)、血红蛋白浓度(Hb)、血细胞比容(HCT)低于相应的年龄组、性别组和地域组人群的参考范围下限的一种症状。
以查明贫血的性质和病因最为重要，在确定贫血存在及其程度后，应分析各项实验室检查结果以确定贫血的类型，同时紧密联系临床资料，进行综合分析，确定进一步的检查，寻找病因。
1、临床资料的收集及分析：详细了解患者的病史、仔细进行体格检查
2、贫血的实验室检查：先进行血液学的一般检查，分析确定贫血的类型，结合临床资料，得出初步的诊断意见和明确进一步的检查方向，然后有的放矢的选择病因检查项目，查明病因
红细胞形态学特征对贫血的诊断非常重要，当某类异常形态红细胞出现较多时，对贫血的疾病的诊断有重要提示作用：
诊断：
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再生障碍性贫血（AA），重点
简称再障，是因为化学、物理、生物因素及不明原因使骨髓造血组织减少导致骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。
特征是造血干细胞功能障碍和（或）造血微环境功能障碍，造血红髓被脂肪组织所替代（红髓脂肪变），导致全血细胞减少的一类贫血。临床表现为进行性贫血、出血和感染（伴发热），罕有淋巴结核肝脾肿大。
国内根据其病程及临床表现和血象、骨髓象特征将AA分为急性和慢性。国外主要注重实验室特征，将AA依据严重程度分为重型（I型、II型）和轻型（I型、II型）
①急性AA：起病急、进展迅速、病程短。贫血呈进行性（加重），常伴有严重出血，出血部位广泛并常有内脏出血；半数病例起病时即有感染，严重者可并发败血症。治疗效果差，预后不佳，常在一年内死亡。此型又称重型再障-I型。
②慢性AA：起病缓慢、病程进展慢、病程较长（一般在4年以上）。以贫血为主，出血和感染较轻，经恰当的治疗，病情可缓解或治愈，预后较好。此型又称轻型再障。慢性AA病情恶化，血象和骨髓象转变为急性AA的表现，称为重型AA-II型。
1、血象：
以全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低为主要特征，三系减少的程度各病例有所不同。贫血多为正常细胞性，少数为轻、中度大细胞性。网织红细胞绝对值明显减少。各类白细胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤为明显，而淋巴细胞比例相对增多
血小板不仅数量减少，而且体积小、颗粒减少。急性AA时，网织红细胞＜1%，绝对值＜15×10^9/L；中性粒细胞绝对值常＜0.5×10^9；血小板＜20×10^9/L；慢性再障血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、中性粒细胞和血小板减低，但各指标叫急性再障指标为高，达不到急性再障的程度。
2、骨髓象
（1）急性再障：红髓脂肪变是AA的特征性病理改变，骨髓涂片可见脂肪滴明显增多。多部位穿刺结果均显示有核细胞增生减低。造血细胞（粒/红/巨核系细胞）明显减少，早期阶段细胞减少或不见，巨核细胞减少或缺如，无明显的病态造血。非造血细胞（包括：淋巴/浆/肥大细胞等）相对增多，非造血细胞比例增高，大于50%，淋巴细胞比例可增高达80%。如有骨髓小粒，染色后镜下为空网状结构或为一团纵横交错的纤维网，其中造血细胞极少，大多为非造血细胞。
（2）慢性再障：病程中骨髓呈向心性损害，骨髓拥有代偿能力仍可有残存散在的增生灶，常因不同的穿刺部位，骨髓象表现不一致，需多部位穿刺或进行骨髓活检，才能获得较明确的诊断。多数患者骨髓增生减低，三系或两系减少，巨核细胞减少明显。非造血细胞比例增加，常＞50%。如穿刺到增生灶，骨髓可表现为增生良好，红系代偿性增生，以核高度固缩的“炭核”样晚幼红细胞多见，粒系减少，主要为晚期及成熟粒细胞。骨髓小粒中非造血细胞增加，以脂肪细胞较多见。
3、骨髓活检：
对诊断AA有重要价值。可见骨髓增生减低，造血组织与脂肪组织容积比降低（＜0.34）。造血细胞减少（特别是巨核细胞减少），非造血细胞比例增加，并可见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。
4、其他检查：
骨髓铁染色可见细胞内/外铁均增加；中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性增高；体外造血祖细胞培养出现细胞集落明显减少或缺如，外周血红细胞生成素水平增加；骨髓核素扫描可判断整体造血功能。这些检查主要用于不典型病例的诊断，有助于了解患者的发病机制和选择治疗方案。
一、国内再障诊断标准
①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，淋巴细胞相对增多。②骨髓至少一个部位增生低下或重度低下（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者应做骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加）。③能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、MDS、自身抗体介导的全血细胞减少、AAH、PMF、急性白血病、恶性组织细胞病等。
再障是一组异质性疾病，不同类型的AA治疗原则和预后不同。诊断为AA后，应再根据患者的临床表现、血象和骨髓象综合分析进行分型：
二、鉴别诊断
①阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）：PNH是获得性克隆性疾病，与AA关系密切，可互相转化。不发作PNH与AA表现相似，但PNH出血及感染均较轻，NAP积分不增高；Ret绝对值高于正常，骨髓中红系增生较明显；细胞内外铁均减少；经溶血性疾病的实验室检查可确诊（如FCM检出CD55和CD59的表达缺陷）。
②骨髓增生异常综合征（MDS）：MDS是一种造血干细胞克隆性疾病，外周血象可呈全血细胞或二系、一系细胞减少，需与AA鉴别。MDS以病态造血为特征。
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缺铁性贫血（IDA），重点
由于机体铁的需要量增加和（或）铁吸收减少，导致体内储存铁耗尽而缺乏，又不能得到足够的补充，致使用于合成血红蛋白的铁不足所引起的贫血。为小细胞低色素性贫血。
IDA至今仍是人类最常见的慢性疾病之一，是临床上最常见的一种贫血。在铁的摄入不足、铁的需要增加及失血等情况下，机体出现长期铁的负平衡而导致缺铁。铁缺乏包括：储铁缺乏（ID）、缺铁性红细胞生成（IDE）和缺铁性贫血（IDA）三个连续发展的阶段。
主要由贫血的常见症状、引起缺铁和贫血的基础疾病的临床表现和缺铁的特殊表现组成。除有乏力、心悸、虚弱等贫血的一般临床表现和体征外，缺铁的临床表现主要有各种含铁酶活性下降而引起的上皮组织的变化，如口角炎、舌炎、舌感觉异常和烧灼感；皮肤干燥，毛发无光泽易折断；指甲无光泽呈条纹隆起，严重时指甲扁平甚至凹陷形成“反甲”。儿童患者可出现注意力不集中、对感觉刺激反应减弱、生长和行为发育迟缓等表现，而异食癖（异嗜症）是儿童IDA的典型表现。约10%的IDA患者有轻度脾大。
1、血象：
IDA患者为小细胞低色素性贫血。但因缺铁的发展阶段不同，贫血的轻重不一，血象表现不同。早期常无贫血，当缺铁加重时出现轻度正常细胞性贫血，红细胞数可在正常范围，Hb下降，红细胞形态镜下观察已有变化，RDW升高，RDW配合MCV可对IDA进行诊断/鉴别诊断。随着缺铁进展，RBC和Hb进一步下降，骨髓红系代偿性增生，呈典型的小细胞低色素性贫血，镜下可见红细胞大小形态不等，以小红细胞为主，中心浅染区扩大，甚至呈环形。WBC和PLT计数一般正常，慢性失血者可有PLT增多，贫血较重的儿童患者可有PLT减少。钩虫病引起的IDA可有嗜酸性粒细胞增多。
Ret检测：大多正常，但急性出血造成的IDA，Ret可明显增高，IDA患者服用铁剂后Ret可迅速升高，常于1周左右达到高峰。Ret是反映骨髓红细胞造血功能的重要指标，进行相关检测可用于IDA与慢性炎症性疾病和血红蛋白病引起的溶血性贫血的鉴别诊断。目前一些血细胞分析仪可通过直接测定或公式推算外周血网织红细胞血红蛋白含量（CHr），其降低对铁缺乏的诊断灵敏性和特异性均较高，对铁缺乏的筛检和IDA的诊断作用均优于传统的血细胞分析仪检测指标。
2、骨髓象：
IDA为增生性贫血骨髓象，骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，个别患者减低。主要以红系增生为主，粒红比值降低。增生的红系细胞以中、晚幼红为主，其体积较正常为小，胞质少而着色偏蓝，边缘不整，呈锯齿状或如破布，显示胞质发育落后，血红蛋白合成不足。胞核小而致密、深染，甚至在核的局部呈浓缩块状；表现为“核老质幼”的核质发育不平衡改变。分裂象易见。
粒细胞比例相对降低，各阶段间比例及形态基本正常；巨核细胞系正常；淋巴/单核细胞正常。骨髓象检查不一定在诊断时需要，但当其与其他疾病鉴别困难时需进行。
骨髓铁染色：IDA患者骨髓单核-巨噬细胞系统的储存铁缺乏，即细胞外铁阴性。铁粒幼细胞（细胞内铁）明显减少或缺如，且颗粒小着色淡。本法是诊断IDA的一种直接而可靠的方法。
3、铁代谢检查：
在IDA的诊断和鉴别诊断中起重要作用，IDA时相相关检查主要有：
①.血清铁蛋白（SF）：其含量能准确反映体内储存铁的情况，与骨髓铁染色有良好的相关性。其减少只发生于铁缺乏症，且在铁缺乏早期就出现异常，是诊断IDA敏感的方法。采用免疫测定的方法检测铁蛋白值。成年男性15~μg/L，成年女性12~μg/L，小儿低于成人。IDA时SF＜14μg/L（女性＜10μg/L）。但SF为急性时相反应蛋白，在急性炎症、肝病时可反应性增高影响检测结果的判断。
②.红细胞碱性铁蛋白（EF）：是幼红细胞合成血红蛋白后残留的微量铁蛋白，与铁粒幼细胞呈良好的平行关系，其测定能较好的反映体内铁的状态，对IDA的敏感性低于SF，但较少受某些疾病因素的影响。主要用于慢性疾病合并IDA时的检测，IDA时EF＜6.5μg/细胞。
③.血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）及转铁蛋白饱和度（TS）
血清铁（SI）以Fe3+形式与转铁蛋白（TF）结合存在，成年男性11.6~31.3μmol/L，女性9.0~30.4μmol/L，IDA患者SI明显减少。SI对缺铁的诊断并不灵敏，受生理、病理因素影响较大，因此不单独应用作为缺铁的诊断指标。
血清总铁结合力（TIBC）是指血清中转铁蛋白能与铁结合的总量，反映血浆转铁蛋白的水平，通常情况下仅有约1/3的转铁蛋白与铁结合。血浆中铁要结合到转铁蛋白的蛋白质上才被运输，每个转铁蛋白分子最多可结合2个Fe3+。IDA时该指标增高。TIBC较稳定，但反映储铁变化的敏感性低于SF。
TS是血清或血浆中铁和转铁蛋白浓度的比值，以百分比表示。IDA时该指标降低。TS对缺铁的诊断准确性仅次于SF和EF，可作为缺铁性红细胞生成的指标之一用于临床，但不宜用于缺铁的早期诊断。
临床上将以上三指标同时检测，对IDA的诊断和与慢性疾病、其他储铁增多的贫血的鉴别诊断有一定临床价值。
④.血清转铁蛋白（sTF）：健康者体内约62%铁为血红蛋白铁、31%为贮存铁（包括铁蛋白和含铁血黄素），转运铁仅0.1%。进入体内的铁主要在十二指肠和空肠上段的黏膜与转铁蛋白结合，再与肠粘膜上的受体结合而进入细胞内。在IDA时机体sTF明显增高。
⑤.血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）：sTfR是细胞膜上转铁蛋白受体的一个片段，血清中sTfR的浓度大致与机体总的转铁蛋白受体的量成正比，机体铁缺乏时血清中sTfR浓度升高，是一种可靠的反映红细胞内缺铁的指标。缺铁性红细胞生成时，sTfR＞26.5nmol/L（2.25mg/L）（RDsystems）或大于8mg/L（ELISA法）。在IDA早期、其他骨髓增生性贫血（如溶贫）和红细胞增多症时sTfR均可增加。sTfR检测无性别和年龄差异，也不受妊娠、炎症、感染、肝病和其他慢性疾病的影响，可用于IDA的诊断和鉴别诊断。
⑥.红细胞游离原卟啉（FEP）：因铁缺乏致Hb合成减少，造成红细胞内FEP蓄积。所以FEP量的增加可间接反映铁的缺乏，敏感性仅次于SF和EF。
4、其他检验：
红细胞寿命检查可见IDA患者RBC的寿命缩短；铁动力学检查显示IDA患者对铁的利用加快，利用率增高。缺铁性贫血的彻底治疗有赖于去除导致缺铁的原因，查清病因及原发病极为重要，为此还需进行多方面的检查，如粪便的潜血检查（OB）、虫卵检查，尿液的检查，肝肾功能的检查及相应的生化、免疫学检查，胃肠道的X线、胃镜检查等。
IDA的诊断应包括确定是否因缺铁引起的贫血和明确缺铁的原因。诊断常采用检测指标联合应用，以提高诊断的准确率。
1、IDA的诊断标准：符合第①条和②~⑨中任何两条以上者即可诊断为IDA
①小细胞低色素性贫血，男性Hb＜g/L，女性＜g/L，孕妇＜g/L；MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜0.32；红细胞形态可有明显低色素表现；
②有明确的缺铁病因和临床表现；
③血清（血浆）铁＜8.95μmol/L（50μg/dl），总铁结合力＞64.44μmol/L；
④转铁蛋白饱和度＜0.15；
⑤骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%；
⑥红细胞游离原卟啉（FEP）＞0.9μmol/L（全血），或血液锌原卟啉（ZPP）＞0.96μmol/L（全血），或FEP/Hb＞4.5μg/gHb；
⑦血清铁蛋白（SF）＜12μg/L（国内诊断缺铁的标准有采用＜14μg/L或＜16μg/L，一般主张将SF＜12μg/L表示储铁耗尽，SF＜20μg/L表示储铁减少）；
⑧血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）浓度＞26.5nmol/L（2.25mg/L）（RDsystems）；
⑨铁剂治疗有效。
2、储铁缺乏的诊断标准：符合以下任何一条即可诊断
①血清铁蛋白（SF）＜12μg/L；②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失
3、缺铁性红细胞生成的诊断标准：符合储铁缺乏的诊断标准，同时有一下任何一条符合者即可诊断
①转铁蛋白饱和度＜0.15；
②红细胞游离原卟啉（FEP）＞0.9μmol/L（全血），或血液锌原卟啉（ZPP）＞0.96μmol/L（全血），或FEP/Hb＞4.5μg/gHb；
③血清铁蛋白（SF）＜12μg/L（国内诊断缺铁的标准有采用＜14μg/L或＜16μg/L，一般主张将SF＜12μg/L表示储铁耗尽，SF＜20μg/L表示储铁减少）；
④血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）浓度＞26.5nmol/L（2.25mg/L）（RDsystems）；
4、非单纯性IDA的诊断标准
具有并发症的IDA，即同时合并有感染、炎症、肿瘤或肝脏疾病等慢性病贫血时，缺铁的一些诊断指标将受影响，不能正确反映缺铁。非单纯性IDA除应符合贫血的诊断标准外，还应符合以下任何一条：
①红细胞内碱性铁蛋白（EF）＜6.5μg/细胞；
②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%；
③血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）浓度＞26.5nmol/L（2.25mg/L）（RDsystems）；
④铁剂治疗有效。
WHO制定的缺铁诊断标准：
①血清（血浆）铁＜8.95μmol/L（50μg/dl）；
②转铁蛋白饱和度＜0.15；
③血清铁蛋白（SF）＜12μg/L
④红细胞游离原卟啉＞1.26μmol/L（70μg/dl）
5、鉴别诊断
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巨幼细胞贫血（MgA），重点
是由于维生素B12或（和）叶酸缺乏，使细胞DNA合成障碍，导致细胞核发育障碍所致的骨髓三系细胞核浆发育不平衡及无效造血性贫血，也称脱氧核苷酸合成障碍性贫血。
特征：骨髓中粒、红巨核三系细胞出现巨幼变，外周血为大细胞性贫血。其发病原因主要是叶酸缺乏、维生素B12缺乏。在我国以缺乏叶酸导致的营养性MgA多见，因缺乏内因子导致的恶性贫血少见（北欧多见）。维生素B12缺乏所致的MgA的突出特点是出现各种神经系统的症状。
叶酸和（或）维生素B12缺乏导致DNA合成障碍主要引起造血组织的细胞和更新较快的细胞（如胃肠道上皮细胞）出现异常改变，故在临床上常表现为贫血并伴胃肠道症状。
MgA起病隐匿，为慢性进行性贫血，除贫血的一般临床表现外，还可有口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩，舌面光滑如镜面（俗称牛肉舌）；食欲缺乏，恶心、腹胀、腹泻、便秘等消化系统症状。维生素B12缺乏时，常出现神经、精神症状，如手足对称性麻木、下肢步态不稳和行走困难，小儿及老年患者常表现为脑神经受损的精神异常，如抑郁、嗜睡和精神错乱。
1、血象：
外周血象为本病最重要的起始筛选实验，观察血涂片细胞形态对诊断很重要。本病为大细胞正色素性贫血（MCV增高，MCHC正常）。RBC和Hb的下降不平行（RBC的下降更明显）。血涂片上的红细胞形态明显大小不等（RDW增高），形态不规则，以椭圆形大红细胞多见，着色较深
异形红细胞增多，可见巨红细胞、点彩红细胞、豪焦小体（或豪周小体，又称染色质小体，是核碎裂或核溶解后所剩的残余物）及有核红细胞。Ret绝对计数减少。白细胞数正常或减低，中性粒细胞胞体偏大，出现分叶过多的中性粒细胞是MgA的早期征象，分叶可达6~9叶以上，血小板正常或减低，可见巨大血小板。
2、骨髓象：
骨髓增生活跃或明显活跃。以三系细胞出现巨幼变为特征
（1）红细胞系统：红系明显增生伴显著巨幼样变，粒红比值降低或倒置。正常形态的幼红细胞减少或不见，各阶段的巨幼红细胞出现，其比例常大于10%。可见核畸形、碎裂和多核巨幼红细胞。由于发育成熟受阻，原巨幼红细胞和早巨幼红细胞比例增高，在有的病例中占幼红细胞的比例可高达50%。和分裂象和豪焦小体易见，胞核的形态和“核幼质老”的改变是识别巨幼样变的两大特点；
（2）粒细胞系统：略有增生或正常，粒系细胞比例相对降低。中性粒细胞自中幼阶段以后可见巨幼变，，以巨晚幼粒和巨杆状核细胞多见，可见巨多核叶中性粒细胞；
（3）巨核细胞系统：数量正常或减少，可见巨核细胞胞体过大，分叶过多（正常在5叶以下）与核碎裂；胞质内颗粒减少。
骨髓形态学检查对MgA的诊断起决定性作用，特别是发现粒系细胞巨幼变对疾病早期的诊断具有重要价值
3、细胞化学检查：
骨髓铁染色显示铁粒幼细胞增多和巨噬细胞含铁量（细胞外铁）增加；糖原染色发现原、幼红细胞阴性，偶见弱阳性。
4、叶酸缺乏的检验
①血清和红细胞叶酸测定：叶酸减少有助于诊断由于叶酸缺乏引起的MgA，还可见于红细胞过度增生，叶酸利用增加（如溶贫、骨髓增生性疾病）。因红细胞不受叶酸摄入情况的影响，能反映机体叶酸的总体水平及组织的叶酸水平，诊断价值更大
②脱氧尿嘧啶核苷酸抑制试验：不正常，可被叶酸纠正的为叶酸缺乏，可被维生素B12纠正的为维生素B12缺乏。
③组氨酸负荷试验：叶酸缺乏时，组氨酸转变为谷氨酸的过程受阻，代谢中间产物亚氨甲基谷氨酸产生增加，大量从尿中排出，尿中含量增高。灵敏度较高，阴性结果对排除诊断很有价值。
④血清高半胱氨酸测定：血清高半胱氨酸水平在叶酸和维生素B12缺乏时升高。
5、维生素B12缺乏的检验
①血清维生素B12测定：血清维生素B12减低对MgA诊断及病因分析有重要价值。
②甲基丙二酸测定：维生素B12缺乏患者血清和尿中该物质含量增高。尿和血清中甲基丙二酸水平升高可早期诊断维生素B12缺乏。
③维生素B12吸收试验：尿中排出量减少，MgA＜7%，恶性贫血＜5%。本试验主要是对维生素B12缺乏的病因诊断而不是诊断是否存在维生素B12缺乏。如内因子缺乏，加入内因子可使结果正常
④血清内因子阻断抗体：内因子阻断抗体能阻断维生素B12与内因子的结合而影响维生素B12的吸收。由维生素B12缺乏引起的MgA、恶性贫血等仍可表现为内因子阻断抗体阳性。
6、诊断性治疗试验：
MgA对治疗药物的反应很敏感，用药48h左右Ret即开始增多，于5~10天到达高峰。据此设计的试验简便易行，准确性较高，对不具备进行叶酸和维生素B12测定的单位可用以判断是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏。方法是给患者小剂量叶酸（0.1~0.2mg/d）或维生素B12（每日肌注1~5μg或一次性肌注μg）7~10天。若4~6天后Ret上升，应考虑相应的物质缺乏。
7、其他检验：
胆红素测定：对治疗药物的反应因无效造血伴溶血，血清未结合胆红素轻度增高；胃液检查：在恶性贫血患者胃液中游离胃酸消失，对组氨反应下降。
血象、骨髓象检查的形态学特征对对治疗药物的反应有确定诊断的意义。对已确诊为对治疗药物的反应的患者应明确其病因，病因的诊断对于治疗非常重要。其诊断标准如下：
一、叶酸缺乏的对治疗药物的反应
1、临床表现：
①一般贫血症状；②常伴消化道症状，如食欲减退、恶心、腹泻等，舌质红，表面光滑。
2、实验室检查：
①大细胞性贫血，MCV＞fl，多数细胞呈大卵圆形，Ret常减低；②WBC和PLT数可减少，中性分叶核粒细胞分叶过多（5叶者＞5%或6叶者＞1%）；③骨髓增生明显活跃，红系有典型巨幼红细胞生成且＞10%，粒系及巨核系亦有巨型变；④生化检查：血清叶酸测定（放免法）＜6.91nmol/L（3ng/ml），红细胞叶酸测定（放免法）＜nmol/L（ng/ml）
具备上述生化检查，同时具有临床表现，诊断为叶酸缺乏者。叶酸缺乏者如有临床表现加上实验室检查里的①和③或②者，诊断为叶酸缺乏的MgA.
二、维生素B12缺乏的MgA
1、临床表现：①、②与叶酸缺乏的MgA患者表现相同。③神经系统症状（主要为脊髓后侧束变性）表现为下肢对称性深部感觉及振动感消失等，亦可同时出现周围神经病变及精神忧郁。
2、实验室检查：①、②、③与叶酸缺乏的MgA患者表现相同。④生化检查：血清维生素B12测定（放免法）＜74~pmol/L（~ng/ml）；红细胞叶酸测定（放免法）＜nmol/L（ng/ml）。
具备上述生化检查，诊断为维生素B12缺乏，这类患者可同时伴有临床表现①、②、③（或仅③），如加上实验室检查里的①和③或②项者，诊断为维生素B12缺乏的MgA。而检测血清内因子阻断抗体，用放射性核素标记维生素B12进行吸收试验可进行恶性贫血的诊断。
其他大细胞性贫血、AML-M6（急性红白血病）的红血病期、MDS（骨髓增生异常综合征）、全血细胞减少性疾病。
溶血性贫血（HA）：是由于红细胞自身缺陷（如细胞膜、能量代谢酶和血红蛋白分子缺陷等）或外在因素使红细胞存活期缩短，破坏加速，超过骨髓造血的代偿能力而发生的一类贫血。
特征是红细胞过度破坏和红细胞生成活跃并存。如果骨髓造血能够代偿，未出现贫血，称溶血性疾病。当红细胞寿命太短（低于15~20天），超过骨髓的代偿能力，即失代偿导致贫血发生，即为HA。
1、按临床表现：急性/慢性HA
2、按溶血发生的场所：血管内（血液循环中破坏）/血管外（MPS中破坏）
3、按病因学和发病机制：遗传性/获得性HA
（1）遗传性HA常由红细胞内在缺陷（如膜、酶、Hb合成异常等）所致，如红细胞膜缺陷、红细胞酶缺陷、血红蛋白病；
（2）获得性HA多由红细胞外在因素异常（如免疫因素、药物、生物和物理因素）所致，如免疫因素、化学因素、物理损伤、感染因素、脾亢等，但PNH是由获得性的红细胞内在缺陷所致。
1、确定HA的存在
主要寻找的证据有：①RBC寿命缩短或破坏过多的表现；②RBC代偿性增生（骨髓红系增生）的表现；
2、确定主要的溶血部位（血管内/血管外HA的鉴别见上表）
原位溶血：在骨髓内红细胞系分裂成熟的过程中，由于某些原因使其在成熟和进入外周血循环之前就被破坏，,这种现象叫原位溶血。又称为红细胞无效性生成。
3、确定溶血病因以明确诊断：将病史、临床资料、筛选试验、确诊试验结合起来分析。
（一）遗传性球形红细胞增多症（HS）
一种红细胞膜蛋白结构异常所致的遗传性溶血病，特点是外周血中出现较多小球形红细胞。
任何年龄均可发病，临床表现轻重不一，大多在儿童期发病，多数病例有阳性家族史。贫血、黄疸和脾大最为常见。多为慢性溶血过程，感染或持久重体力活动可诱发溶血加重，甚至发生再障危象。
Hb和RBC量正常或轻度降低，RET增高，MCHC多增高；WBC和PLT正常。外周血中出现较多小球形红细胞。
血涂片：红细胞呈球形，大小较均一，直径变小，厚度增加，中央淡染区消失。
增生性贫血骨髓象表现，红细胞渗透脆性试验增高。
（二）遗传性椭圆形红细胞增多症（HE）
一种红细胞膜蛋白结构异常所致的遗传性溶血病，特点是外周血中出现较多椭圆形红细胞。
与HS相似
呈轻重不一的溶贫血象改变，血涂片中椭圆形红细胞＞25%，除了典型的椭圆形，还可见卵圆形、棒状或腊肠形红细胞，红细胞横径与纵径之比＜0.78，中央淡染区消失。
与HS相似
阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）
是一种获得性造血干细胞基因突变引起红细胞膜缺陷所致的溶血病。典型临床表现：与睡眠有关的阵发性溶血发作，血红蛋白尿，多为慢性血管内溶血，可伴有全血细胞减少和反复血栓形成。但约有30%患者病程中始终无血红蛋白尿出现，常诊断为“贫血待查”，“不典型AA”或“MDS”，因骨髓象常有“病态造血”，应注意鉴别诊断
1、血象：贫血为几乎所有患者的表现，呈正色素或低色素性贫血（尿中铁丢失过多时），Ret增高，可见有核RBC及RBC碎片。WBC和PLT常减少，半数患者为全血细胞减少。
2、骨髓象：半数以上的患者三系增生活跃，尤以红系造血旺盛。随病情变化表现不一，不同穿刺部位增生程度可明显差异，故增生低下者应注意穿刺部位，必要时做病理活检。
3、特殊溶血试验
①溶血存在的证据：尿含铁血黄素试验阳性
②补体敏感的RBC存在的证据：蔗糖溶血试验是PNH的筛选试验，PNH患者红细胞溶血。本试验较酸溶血试验敏感，但特异性较差。热溶血试验阳性，其敏感性高，阴性结果一般可排除诊断。
酸化血清溶血试验特异性高，多数患者为阳性，是诊断的重要依据。流式细胞术检测发现CD55或CD59低表达的异常细胞群，支持PNH诊断。本试验是目前诊断PNH特异性和敏感性最高且可定量的方法。
↑流式细胞术检测PNH患者红细胞CD59表达
1、诊断标准：
①临床表现符合PNH；
②有肯定的血红蛋白尿发作或血管内溶血的直接/间接证据；
③实验室检查证明有补体敏感的RBC群存在：
（1）蔗糖溶血试验、热溶血试验、Rous试验为PNH筛选试验；
（2）标准化的酸溶血试验和检测CD55及CD59这两种常见的血细胞表面锚蛋白相关抗原的表达情况是确诊试验。
应注意其他溶血性疾病，特别是HS、AIHA、G6PD缺乏症及阵发性冷性血红蛋尿症。全血细胞减少还应与AA区别（通过NAP染色）。
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红细胞葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷症（G6PD缺陷症）
由于G6PD基因突变导致红细胞G6PD活性降低和/或酶性质改变，引起溶血为主要表现的一类疾病。主要为男性发病，多种诱因→酶缺陷细胞的正常代谢受破坏→引起膜损伤→Heinz小体形成→RBC变形性改变，存活期缩短。常见诱因：药物、缺氧、感染、发热、酸中毒或食蚕豆按临床表现分为：1.蚕豆病：
是G-6-PD缺乏症患者食用蚕豆、蚕豆制品或接触花粉后突然发生的急性血管内溶血性贫血。该病多发于小儿，男性多见，有明显季节性。患者食用蚕豆数小时或数天内发生急性溶血，出现寒战、惊厥、血红蛋白尿、黄疸、贫血、甚至全身衰竭乃至休克。母亲实用蚕豆可通过哺乳使婴儿发病。解除诱因后溶血可呈自限性。
2.急性溶血性贫血
某些诱因下患者发生急性溶血，临床表现与蚕豆病相似3.新生儿高胆红素血症
多在出生后一周内出现黄疸，并进行性加重4.先天性非球形红细胞性溶血性贫血
1、G6PD缺乏的筛检试验高铁血红蛋白还原试验荧光斑点试验2、G6PD确诊试验G6PD活性定量检测3、海因（Heinz）小体
变性珠蛋白小体。体外活体染色后，光镜下发现的1~2μm颗粒状折光小体。见于不稳定血红蛋白病、G6PD缺陷症和芳香族苯胺或硝基类化合物中毒所致的溶贫。
有下列情况之一即可确诊：
①筛选实验中两项中度异常②一项筛选试验中度异常+Heinz小体生成试验阳性排除其他溶血病因③一项筛选试验中度异常+阳性家族史④一项筛选实验严重异常⑤定量测定G6PD活性较正常平均值降低40%以上
血红蛋白病：是一组由于生成血红蛋白的珠蛋白肽链的结构异常或合成肽链速率的改变，而引起血红蛋白功能异常所致的疾病。
主要包括：①珠蛋白生成障碍性贫血；②异常血红蛋白病。
（一）珠蛋白生成障碍性贫血：
即地中海贫血/海洋性贫血，是由于基因缺陷导致血红蛋白中至少有一种珠蛋白合成缺乏或不足，引起的贫血或病理状态，是一组常染色体不完全显性遗传性疾病。
根据珠蛋白肽链合成受到抑制的类型，可范围内α珠蛋白生成障碍性贫血、β珠蛋白生成障碍性贫血、δ珠蛋白生成障碍性贫血和γ珠蛋白生成障碍性贫血等。按缺乏的程度分为完全无生成的α°、β°珠蛋白生成障碍性贫血及部分生成的α+、β+珠蛋白生成障碍性贫血。若β和δ两种珠蛋白均缺乏者，则为（βδ）°或部分缺乏者（βδ）+珠蛋白生成障碍性贫血
1、β珠蛋白生成障碍性贫血：
即β地中海贫血，是珠蛋白生成障碍性贫血中发病率最高的类型。根据基因突变的情况和临床特征分为：
①轻型杂合子β珠蛋白生成障碍性贫血：多数杂合子患者没有任何症状和贫血，但血涂片中可发现少数靶形RBC，红细胞脆性试验有轻度降低，HbA2轻度增高（＞3.5%）是其特点。
②重型纯合子β珠蛋白生成障碍性贫血：父母双方均为轻型β珠蛋白生成障碍性贫血，（胎儿）出生后贫血进行性加重，临床表现有发热、腹泻。黄疸、肝脾肿大。由于骨髓造血代偿性增生出现地中海贫血面容。相关实验室检查明显异常。
③中间型β珠蛋白生成障碍性贫血：是β珠蛋白生成障碍性贫血纯合子型或双重杂合子型。
2、α珠蛋白生成障碍性贫血：
即α地中海贫血，是由于α珠蛋白基因的缺失或缺陷使α珠蛋白链合成速度降低或不能合成而引起的。根据α基因的异常情况分为：
①一个α基因异常：患者无血液学异常出现，仅在出生时脐血或出生八个月内血液中HbBarts轻度增加（＜2%）；
②两个α基因异常：RBC呈小细胞低色素性改变，称为α+珠蛋白生成障碍性贫血标准型，无症状或轻度贫血，出生时HbBarts可占5~15%，但几个月后消失，检测α链和β链合成速度对其有诊断意义；
③三个α基因异常：为α°/α+双重杂合子，有代偿性HA表现，多余的β链聚合成为HbH（β链形成四聚体β4）即HbH病，患者血象可出现小细胞低色素性改变，靶形RBC增多，血红蛋白电泳出现HbH和Barts带，大部分细胞中可见HbH包涵体；
④4个α基因异常：完全无α珠蛋白生成，为α°/α°纯合子，即胎儿水肿综合征，胎儿期无HbF（α2γ2），多余的γ链聚合成HbBarts（γ链形成四聚体γ4），又称HbBarts病，胎儿多死于宫内，或产后数小时内死亡，血红蛋白电泳HbBarts＞90%，有少量HbH，无HbA、HbA2和HbF
1、血象：
贫血轻重不等，RBC大小不均，常呈小细胞低色素性贫血，可见靶形（下图中上半部分）、泪滴形（下图中下半部分）和异性红细胞增多，多大于10%。进行溶血相关检查，红细胞脆性减低。
2、血红蛋白电泳：
血红蛋白生成障碍性贫血时，可通过pH8.5醋酸纤维薄膜电泳进行实验室诊断，β珠蛋白生成障碍性贫血患者HbF及HbA2增加；α珠蛋白生成障碍性贫血患者HbH或HbBarts增加
3、骨髓象：
骨髓中红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，粒红比例倒置，呈无效性增生和原位溶血。轻型病例骨髓象改变不明显。
4、基因诊断：
本类贫血均有基因突变。通过对绒毛膜细胞或羊水细胞进行DNA诊断，对胚胎脐血进行基因诊断可进行产前诊断，以防止纯合子患儿的出生。α珠蛋白生成障碍性贫血主要是α-珠蛋白基因缺失或突变所致。可通过Southern印记杂交分析和PCR方法检测基因缺失。β珠蛋白生成障碍性贫血主要为点突变型，是一组高度异质性的遗传性疾病，应用寡核苷酸探针杂交技术和PCR-限制性内切酶酶解法，可检测β珠蛋白生成障碍性贫血基因的改变。
根据临床表现和实验室检查进行珠蛋白生成障碍性贫血的诊断，而血红蛋白电泳的异常是确诊具体类型的指标。
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免疫性溶血性贫血：是由于红细胞表面结合抗体或（和）补体而引起溶血所致的贫血。
（一）自身免疫性溶血性贫血（AIHA）
是由于机体免疫调节功能异常，产生抗自身红细胞的抗体，与红细胞上的抗原相互作用，或在补体参与下导致红细胞寿命缩短而引起以溶血性贫血为特征的一组疾病。
温抗体型是其最常见类型（占80%），主要为IgG（不完全抗体，盐水介质中不能使RBC发生凝集）；
冷性抗体在20℃以下作用活跃，又称冷凝集素，主要为IgM（完全抗体，在盐水介质中可使RBC凝集或溶解）
AIHA根据是否查找到病因可分为原发性和继发性，原发性的病因不明，继发性多见于感染、肿瘤、结缔组织病和免疫缺陷性疾病等。AIHA时RBC破坏方式可归纳为由单核-巨噬细胞系统（MPS）介导的血管外溶血（多见于温抗体型AIHA）和由补体介导的血管内溶血（常见于阵发性冷性血红蛋白尿）
球形RBC对AIHA具有一定的诊断价值，且其形成程度与溶血程度密切相关。
AIHA临床表现多样化，轻重不一，继发者有原发病表现，一般起病较慢，数月后才发现有贫血、头昏及全身虚弱，有黄疸及脾轻度肿大。急性型多见于小儿，特别是病毒感染者，起病急骤，有急性溶血症状、休克、血红蛋白尿等。少数有淋巴结肿大、出血及血小板减少性紫癜。冷凝集素综合征常见于寒冷时节，中年患者多见。患者除贫血和黄疸外，在冷环境下因RBC大量凝集致微循环障碍，出现手足发绀，复温后消失。阵发性冷性血红蛋白尿原发性少见，主要继发于某些感染，受冷后突然发病，出现寒战、发热、血红蛋白尿及肝脾肿大等急性血管内溶血的表现。
1、血象：
为正细胞、正色素性贫血，贫血程度不一，中度和重度HA可见多量球形RBC和有核RBC，排除HS后，该现象是AIHA的诊断标志。Ret常增高，但在疾病早期，有1/3以上患者出现短暂Ret减少，此时骨髓红系仍增生或正常（可能因Ret也存在自身抗体，引起其选择性破坏）可罕见Evans综合征发生（即伴发严重的免疫性血小板减少，此时患者血清中可同时存在抗自身RBC/PLT抗体）
2、骨髓象：
为为增生性贫血的表现，以中幼红细胞增生为主，分裂象易见，全血细胞增生较少。幼红细胞偶见轻度巨幼样变。
3、溶血相关检查：
一般溶血试验均可为阳性。如间接胆红素升高，LDH升高，红细胞渗透脆性试验阳性。虽然AIHA主要以血管外溶血为主，但溶血严重时游离血红蛋白增加，可出现高铁血红素白蛋白，血红蛋白尿或Rous试验阳性。
4、血清学检查
①抗人球蛋白试验：即coombs试验，是诊断AIHA的重要实验依据。患者直接试验多为阳性，主要为抗IgG和（或）抗C3型，对个体本身可作为疗效和预后判断的指标。少数患者间接试验阳性，表明血清中存在游离抗体或补体，可间接评估预后，诊断价值不如直接法。
②冷凝集素试验：冷抗体型AIHA为阳性结果
③冷热溶血试验：阵发性冷性血红蛋白尿患者为阳性结果
1、温抗体型AIHA：对于获得性HA的患者，临床表现符合，近期无输血和特殊药物史，红细胞渗透脆性试验阳性，血片中可见较多球形RBC，直接抗人球蛋白试验阳性，可考虑本病的诊断。一般温抗体型AIHA的免疫实质分三型：抗IgG（35%）、抗IgG+抗C3d（56%）和抗C3d（9%）
2、冷凝集素综合症：以冷水诱发旳肢端发绀可出现，结合临床表现，冷凝集素试验阳性，直接抗人球蛋白试验C3阳性为诊断依据。注意与C3阳性的其他免疫性溶血进行鉴别（冷凝集素几乎均为IgM，其固定补体C3）。
3、阵发性冷性血红蛋白尿症：具有典型的临床表现，冷热溶血试验阳性是诊断的重要依据。应注意与PNH、行军性Hb尿及肌红蛋白尿相鉴别。
（二）药物诱发的溶血性贫血：是由于药物或其代谢产物与红细胞膜互相作用，与膜结合或改变了膜结构，从而产生了抗药物抗体或抗红细胞抗体，发生血管外或血管内的免疫性溶血性贫血。
引起该类溶血的抗体可分为两大类：一类为药物依赖性抗体（多为IgG/M，可激活补体引起急性溶血），另一类为自身抗体（主要为IgG，一般不引起补体结合反应）。临床上药物诱发的免疫性溶血性贫血主要有三类：半抗原细胞型（主要为血管外溶血）、免疫复合型（血管内溶血）、自身免疫型（血管外溶血，与温抗体型AIHA难以区别）
根据临床表现及实验室检查，如有肯定的近期用药史，一般诊断不难，如停药后溶血迅速消失，诊断常可确定。药物诱发的免疫性溶血性贫血，病程发展较慢，溶血多为轻至中度；而药物导致的其他免疫性溶血性贫血（如G6PD缺乏症、温抗体型AIHA），起病急且溶血重，多为血管内溶血。
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继发性贫血：也称症状性贫血，多继发于某些慢性系统性疾病所致的一类贫血。常见的原发病有慢性肝/肾脏疾病、内分泌疾病、慢性感染和艾滋病。
（一）慢性系统性疾病贫血
慢性肝脏疾病所致贫血较多见，慢性肝炎、营养性和酒精中毒引起的肝硬化均可引起贫血
慢性肾功能不全时可发生贫血（肾性贫血），关键在于EPO。
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（二）慢性病性贫血
常发生于慢性感染、炎症或肿瘤性疾病，以结核、类风湿性关节炎、克罗恩病、骨髓炎、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎、败血症和各种肿瘤最为常见。
骨髓病性贫血：指骨髓被异常组织或细胞浸润后所致的贫血。
继发性红细胞增多症：指外周血中红细胞总数绝对性增多是由已知病因或疾病引起的疾病。
主要病因：缺氧和红细胞生成素分泌增多，
常见原发病：①低氧性红细胞增多症；②高原病；③肺心病；④先天性血红蛋白异常；⑤病理性红细胞生成素增多。
卟啉病：又称紫质病，是一组血红蛋白合成过程中酶的缺陷引起的卟啉代谢紊乱或血红素调控功能异常所致的遗传性疾病。
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