2017围术期规范化镇痛管理病例征集赛
2018-5-5 来源：不详 浏览次数：次为了推进围术期规范化镇痛管理的理念，促进镇痛治疗临床经验的分享与交流，最终为患者的健康和舒适医疗做出贡献，中国心胸血管麻醉学会疼痛分会举办了围术期规范化镇痛管理病例征集大赛。
大赛将依托新青年麻醉论坛，通过在线病例分享与评比的方式面向全国麻醉医生在线征集围术期规范化管理的优秀病例，每月依据网络投票的方式，评比月度优秀病例，最终结合专家评审与网络投票，综合评选出年度一、二、三名，并予以奖励。
在三月激烈的角逐中，医院杨璐医生的病例最终脱颖而出获得第一名。
羟考酮在高龄胸腔镜手术中的应用一例专家点评
赵海涛医院
主治医师，年毕业于湘雅医学院，临床麻醉20年，积累了丰富的临床经验。配合外科完成大量心血管、胸科、神经外科、骨科等复杂手术及危重症患者、小儿患者、高龄患者的麻醉，积累了大量解决疑难问题和独立救治疑难危重症患者的经验。近年发布核心期刊论文十几篇。
本例患者为老年女性，行胸腔镜下脓胸廓清术，麻醉方式选择静吸复合全身麻醉，围术期镇痛从切口痛，内脏痛和炎性痛三个方面考虑，本例患者未行肋间神经阻滞，可能存在切口痛控制不满意的现象；术毕前和术后使用羟考酮镇痛，羟考酮作为u和k受体双重激动剂，有效控制内脏痛，且对呼吸循环影响小，效果满意；术中使用帕瑞昔布钠减轻患者炎性痛，术后观察应更细致。本例患者采用多模式镇痛，围术期镇痛效果良好，但仍有改善空间。
病例小节
杨璐医院
麻醉科，主治医师
本例患者为老年女性，因“右侧液气胸；脓胸？肺部感染”行胸腔镜下脓胸廓清术。患者高龄且合并高血压病，贫血（Hb84g/l），房性早搏及轻度肺动脉高压（25/47mmHg）等。胸科手术后镇痛不充分可限制患者深呼吸和咳嗽，进而导致术后肺部并发症的产生。本例患者术中使用帕瑞昔布钠，舒芬太尼和瑞芬太尼镇痛，术毕前和术后使用羟考酮镇痛。羟考酮作为u和k受体双重激动剂，可特异性减轻内脏痛，且对呼吸循环状态影响小，适用于本例患者。
患者信息
性别：女年龄：83岁身高：cm体重：45kg本院就诊日期：-02-21
病例概况
主诉：右侧胸痛伴发热4天。
现病史：患者于年2月17日下午无明显诱因出现右侧胸痛，症状进行性加重，出现持续性锐痛，吸气时明显，自服去痛片，症状稍有好转，当时无咯血，无发热盗汗，无胸闷憋气，偶有咳嗽咳痰，咳出少量白色痰，第二天出现发热，体温最高达38.8oC，医院就诊，行胸部CT提示：两肺间质性改变，右侧气液胸，右侧脏层胸膜肥厚，右侧实质性病变，血常规示：白细胞10.58X/l，中性粒细胞百分比85.7%，淋巴细胞百分比11.1%，红细胞3.7X/l，血红蛋白g/l，主要考虑肺炎，给予阿司匹林等药物抗感染治疗，患者症状较前有所好转，体温降至38oC左右，胸痛较前减轻，为进一步治疗来我院就诊。患者自发病以来，精神可，睡眠差，饮食差，大小便正常，体重未见明显变化。
既往病史：既往高血压病史12余年，血压最高为/mmHg，长期口服尼莫地平30mg，2/日，血压控制平稳。否认“糖尿病，冠心病，脑血管病”等慢性病病史；否认“病毒性肝炎，结核，伤寒”等传染病病史；否认输血史；否认青霉素，头孢及食物过敏或中毒史；预防接种史不详。
术前诊断：右侧液气胸；脓胸？肺部感染；高血压病3级。
拟行手术：胸腔镜下脓胸廓清术。
一般情况与体格检查：桶装胸，右侧呼吸动度减弱，右侧语颤稍有增强。右肺叩诊实音，右肺呼吸音减低，双肺呼吸音粗，无胸膜摩擦音。发育正常，营养中等，神志清醒，自动体位，查体合作。
与麻醉相关的辅助检查：
心脏超声：左房增大，主动脉瓣，二尖瓣，三尖瓣轻度关闭不全，轻度肺动脉高压（25/47mmHg），升主动脉轻度扩张，左室舒张功能减低，心包积液（少量）。
ECG：窦性心律，房性早搏，T波改变（两个导联以上出现T波低平或倒置现象），心电轴正常范围，心率91bpm。
血常规：WBC8.35X/l，中性粒细胞百分比91.4%，淋巴细胞百分比5%，RBC2.94X/l，血红蛋白84g/l
术前访视
伴随用药情况：长期口服尼莫地平30mg2/日；发病之日起口服去痛片1片／次，3次／日。
麻醉风险评估：ASAIIIE级。
插管评估：张口度良好，MallampatiI级，颈部活动度正常，插管条件良好。
拟实行麻醉方式：全身麻醉。
麻醉情况
麻醉诱导：麻醉诱导前静脉给予甲强龙40mg，昂丹司琼8mg，随后静脉给予咪唑1mg，依托咪酯20mg，舒芬太尼15ug，苯磺顺阿曲库铵10mg，利多卡因表面麻醉后行双腔气管插管，纤支镜确定双腔支气管位置
术中：常规进行ECG，脉搏氧饱和度，有创血压和呼气末CO2监测，丙泊酚2-4mg/kg/h，0.08-0.15ug/kg/min，七氟醚1-2%，右美托嘧啶0.2ug/kg/h，苯磺顺阿曲库铵5mg/h静脉间断推注，切皮前静脉给予舒芬太尼5ug,帕瑞昔布钠40mg，潮气量ml，呼吸频率17次／分
麻醉时间min，手术时间min，总入量ml，其中生理盐水ml，胶体液ml，血浆ml，红细胞4U，术中出血ml，尿量ml
手术结束前：手术结束前30min静脉给予羟考酮2mg。
苏醒与拔管（ICU）：手术结束后患者送ICU，ICU中丙泊酚0.5mg/kg/h镇静，待患者病情稳定，药物代谢完全，生命体征平稳后拔除气管导管（术后5h）。
麻醉中有无特殊情况：无。
术后镇痛
PCA记录：
配方：羟考酮40mg+昂丹司琼16mg+NS=ml
参数设定：背景剂量:0.5ml／h，PCA量:2ml/次，锁定15min
随访情况：术后第一个24h，镇痛效果良好，静态VAS评分1~2分，动态VAS评分2~4分。术后第二个24h，镇痛效果良好，静态VAS评分1~2分，动态VAS评分1~3分。患者未出现恶心呕吐等不良反应。术后第三天转出ICU，转入普通病房。
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