头条心源性脑栓塞静脉溶栓后脑出血转化

心源性脑栓塞（CCE）是脑梗死的一个亚型，约占脑梗死和短暂性脑缺血发作的14%~30%。其发病率随年龄增长而增加，致残率高，致死率亦高，临床治疗难度大。与动脉粥样硬化所致卒中的临床表现不同，CCE起病时神经功能缺损较为严重，然而由于堵塞后栓子可能移动或破裂，因此至少1/5的CCE患者起病并不急骤。CCE是脑出血转化（HT）的重要危险因素，尤其是对于心房颤动（AF）患者而言。心源性卒中后HT（包括瘀斑至梗死部位血肿）的发生率为42%，发病高峰为起病后2~4d。溶栓治疗后HT是一种可怕的并发症，可能与缺血导致基质金属蛋白酶活化有关，并且常发生于大面积梗死的患者。CCE的诊断需依据心电图或影像学检查，以查明栓子来源。本文报告1例接受重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓后发生HT的患者。

心源性脑栓塞；脑出血转化；溶栓治疗

1.病例介绍

患者男，74岁，主因“言语障碍2h”入院。患者于入院前2h安静状态下出现言语障碍，表现为言语理解力下降，言语表达存在语法结构混乱及找词困难，不能与他人进行正常的言语交流。患者无肢体无力，无吞咽困难，无意识障碍，无头痛和头晕，无肢体抽搐，无大小便失禁，将患者送入卒中绿色通道，头颅计算机体层摄影（CT）检查示：双侧放射冠区腔隙性脑梗死（见图1）。

入院查体：血压（BP）：左侧肢体/96mmHg（1mmHg=0.kPa），右侧肢体/90mmHg，神志清楚，混合型失语，查体不能完全合作，双侧额纹对称，双侧瞳孔等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球向各方向运动自如、充分，无眼震，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，示齿口角左偏。颈软，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧腱反射正常，深浅感觉检查未见异常，右侧巴宾斯基征（+），双侧共济运动检查不能配合，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分6分。

既往史：患者有心房颤动病史4年，平时未服用抗凝药物。高血压病史40年，血压最高达/mmHg，未规律服用降压药物，平日血压波动于/90mmHg左右。

实验室检查：血常规：白细胞（WBC）计数14.2×/L，红细胞（RBC）计数4.6×/L，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）计数×/L，中性粒细胞比例76.9%。凝血六项：凝血酶原时间（PT）15s，凝血酶原活动度（PTA）85%，国际标准化比值（INR）1.16，活化部分凝血活酶时间（APTT）25s，活化部分凝血活酶时间比值（APTT-R）0.76，纤维蛋白原（Fib）4.57g/L，凝血酶时间（TT）16.4s，凝血酶时间比值（TT-R）1.08。生化检查：K＋4.0mmol/L，Na＋mmol/L，Cl－mmol/L，血尿素4.6mmol/L，肌酐69μmol/L，葡萄糖10mmol/L。

2.诊疗经过

患者无静脉溶栓禁忌证，在其发病后2h57min，给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）82mg行静脉溶栓治疗（按照0.9mg/kg体重计算使用剂量），将其中10%在1min内静脉注射，将剩余剂量在1h内通过静脉泵泵入。在溶栓过程中，将患者血压控制在~/85~mmHg之间。溶栓后1h及24h患者NIHSS评分5分，1周后患者NIHSS评分2分。

溶栓后24h头颅CT复查示：左侧额顶颞叶斑片状低密度影，其中左颞叶可见高密度影（见图2）。经颅多普勒（TCD）超声检查示：左侧椎动脉血流速度减慢。颈部血管超声检查示：双侧颈内动脉未见异常，左侧椎动脉显示不清。心脏彩色超声检查示：射血分数（EF）56%，左心房前后径39mm，室间隔和左心室后壁厚度10mm，各瓣膜形态结构和启闭运动未见异常，该超声检查结果提示左心房扩大、左心室舒张功能下降。溶栓后1周、2周分别行CT扫描，检查结果见图3、图4。对患者实施溶栓有效，部分血管再通，虽然其发生溶栓后脑出血转化（hemorrhagictransformation，HT），但最终仍获益。

3.病例讨论

心源性脑栓塞（cardiogeniccerebralembolism，CCE）为急性缺血性卒中重要的亚型之一，占缺血性卒中的20%左右，起病急骤，梗死体积较大。心房颤动患者易发生CCE。心房颤动患者的HT发生率为7.3%，显著高于非心房颤动患者（2.8%）[1]。研究者认为，CCE患者易发生HT，并且CCE贯穿于HT发生、进展的整个过程[2,3]，这可能与栓子破碎或移动有关。

静脉应用rt-PA过程即为栓子溶解、破碎、崩解的过程，溶栓后发生HT的具体病理机制可能为：①发生栓塞后，相应的脑实质区域供血中断，神经组织细胞高度缺氧，代谢产物聚集，导致此处血管壁受到损伤，通透性异常增加，侧支循环中的血液反流至这些血管中，从而使红细胞渗透到梗死区，造成梗死后出血。②心源性栓子结构疏松，易于脱落或崩解，特别是在静脉溶栓期间，栓子向远端移动，血管再通，血液重新灌注，已缺血坏死的近端血管因受到血流冲击而发生破裂出血[4]。由于CCE是HT的独立危险因素，故目前部分医务人员不愿意对CCE患者进行溶栓治疗。而且美国国立神经病与卒中研究院（NINDS）所开展一项研究的亚组分析也显示，有心房颤动的缺血性卒中患者接受rt-PA溶栓后90d的临床功能改善较差[5]。然而在IST-3研究中，高达30%的患者合并心房颤动，对其行rt-PA溶栓的转归至少不差于对照组患者的转归。

欧洲急性卒中协作组提出依据CT对HT进行分型，共分为4型，出血性梗死１型（HI-1，沿梗死灶分布的点状出血），出血性梗死2型（HI-2，梗死灶内片状出血，无占位效应），脑实质血肿1型（PH-1，梗死灶内血肿≤30%伴轻度占位效应）和脑实质血肿2型（PH-2，梗死灶内血肿30%伴严重占位效应，或梗死区以外的任何出血病变）。本例溶栓患者为PH-1型，梗死灶内血肿30%，存在轻度占位效应。有研究显示，仅血肿超过30%的PH-2型HT与临床症状恶化及不良预后独立相关[6]。溶栓后HT并不意味着临床症状恶化和转归不良，早期出现的点片状出血有时是血管成功再通的标志，甚至可能预示临床转归更好[7]。

多项研究显示，入院后血压水平与急性缺血性卒中患者转归良好之间存在着明确的“U”型曲线关系，收缩压~mmHg、舒张压81~mmHg或为理想的血压范围[8]。美国心脏学会和美国卒中学会年发布的急性缺血性卒中患者早期管理指南明确指出，在对急性缺血性卒中患者进行溶栓治疗时应当严格控制血压，建议溶栓开始后将血压控制在/mmHg以下，以降低HT的发生风险。另外一些研究表明，在应用rt-PA行静脉溶栓治疗时，血压升高与不良转归存在相关性，血压越高则有症状脑出血的发生风险越大，尤其在最初24h内，二者呈线性关系。溶栓患者3个月死亡率和不能独立活动的比例与最初24h内的血压值之间也存在某种“U”曲线关系，收缩压波动于~mmHg之间者的转归最好[9]。本例溶栓患者血压最初波动在~mmHg之间，达到了指南推荐的/mmHg以下，尽管最终转归良好，但毕竟出现了HT，存在转归不良的风险。

4.总结

综上所述，对急性心源性脑栓塞患者进行静脉溶栓时，更应当做好病情交待，注意HT的评估，在溶栓过程中应严格控制血压。

本文作者为：医院神经内科，朱海暴、杜海松。本文已发表在《卒中大查房》上。

（《卒中大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































神准生活在白山是什么体验简直太形象
肋软骨耳软骨鼻中隔软骨鼻尖塑形选哪