前列腺癌精准诊治病例2基因检测为难治

摘要

这是一例初诊为寡转移前列腺癌患者，历经减瘤手术，术后盆腔及转移灶放疗。患者进入mCRPC阶段后，历经多次转移灶放疗，以及同步的阿比特龙，多西他赛和恩扎鲁胺治疗。患者仍PSA进展，骨转移灶进展伴疼痛不能缓解。在上述治疗都失效后，上海十院前列腺癌MDT团队通过基因检测，并以此制定了精准治疗方案。经治疗后，患者不仅骨痛缓解，PSA持续下降超过了10个月，还维持了较高的生活质量。

患者治疗经过概览(如上图)

1.前列腺癌精准诊治病例介绍

(1).初诊时前列腺癌病情

患者男，年生，初诊年龄70岁。初诊tPSA=30.12ng/ml,盆腔MRI提示前列腺癌侵犯膀胱颈部，前列腺穿刺活检示前列腺癌，GS=5+4；初诊骨扫描:右侧髂骨骨转移1处。初诊:寡转移前列腺癌，GS=5+4，术前临床分期cT3bN1M1b。

(2).初始治疗:减瘤手术

患者初诊为寡转移前列腺癌。内分泌治疗2个月后进行根治性前列腺切除+盆腔淋巴结清扫；术后病理示：前列腺癌，GS=5+4,pT3bN1，手术后继续予以一线内分泌治疗。

(3).盆腔放疗及转移灶放疗:最大程度减瘤治疗以及症状控制

RT-1:患者因前列腺癌复发于年2月行盆腔放疗(前列腺精囊床，膀胱颈部左侧壁，盆腔淋巴结引流区以及右侧髂骨转移灶)。

RT-2:患者因骨转移灶进展伴背痛于-09行第11胸椎转移灶及椎旁软组织转移灶放疗。

RT-3:患者因为骨转移灶进展伴疼痛于-05行左侧第7肋骨转移灶放疗；左颞颌关节骨转移和周围软组织转移灶放疗以及以腰2-3椎体转移灶放疗。

RT-4:患者因骨转移灶进展伴疼痛于-10行左侧髂骨，左侧髋臼，左侧耻骨转移灶及软组织转移灶放疗。

(4).从mHSPC到mCRPC:序贯药物治疗

患者术前一线内分泌治疗2个月，术后持续一线内分泌治疗。一线内分泌治疗12个月后，患者进展为mCRPC阶段。在mCRPC阶段，先后经历了阿比特龙治疗，多西他赛化疗以及恩扎鲁胺治疗。阿比特龙治疗有效时间7个月；多西他赛化疗6周期有效，但因为副作用而中止。此后，恩扎鲁胺治疗无效，且骨痛进展，予以骨转移灶部位放疗(RT-4)。

(5).NGS基因检测及精准治疗

该患者进入mCRPC阶段，历经阿比特龙，多西他赛和恩扎鲁胺等多线治疗后，PSA仍然持续升高，骨转移灶进展，予以骨转移灶放疗(RT-4)后骨痛缓解不明显，止痛药效果不佳。经前列腺癌MDT团队会诊后，建议患者进行基因检测。因此，该患者基因检测的时机是：经多线治疗失败后的mCRPC阶段。

2.基因检测结果及解读(#参考文献略)

(1).ARAR基因编码雄激素受体。雄激素受体（AR）属于核受体超家族中的类固醇受体。AR一般由四个结构域组成：N端转录激活区、DNA结合区、铰链区和配体结合区。AR基因在CRPCs中出现高频突变或扩增。研究表明，约5-30%的CRPC肿瘤中存在AR突变/扩张，如AR基因发生扩增或p.LH/p.WC/p.HY/p.TA/p.TS点突变，这些突变都位于AR基因的配体结合区域，是CRPC去势抵抗型前列腺癌患者的热点突变形式，属于功能性获得激活突变#1。该患者检出AR基因p.WC点突变。目前文献报道AR基因扩增/突变对于新型内分泌治疗的反应上结论不一致。多数研究表明，有AR基因的扩增/突变的CRPC患者，对于新型内分泌治疗药物阿比特龙和恩扎鲁胺的疗效较差差，获益不明显；相对而言，这类患者更能从多西他赛化疗获益明显#2。(2).SPOPSPOP基因（speckletypeBTB/POZprotein，SPOP）定位于染色体17q21.33，由16个外显子组成，编码由个氨基酸组成的蛋白质，该蛋白是一个泛素连接酶，能通过泛素降解途径调控多种蛋白的功能。本患者检出SPOP有害突变。SPOP是前列腺癌的抑癌基因，SPOP突变是前列腺癌的驱动因子。SPOP突变往往发生于ETS融合基因阴性的前列腺癌，往往伴有CHD1缺失，这可能在前列腺癌分型上具有重要的意义。野生型SPOP的功能主要是泛素化修饰和降解蛋白底物，其中一个重要的底物就是全长雄激素受体(AR-FL)。野生型的SPOP能降解AR-FL，因此能抑制AR介导的基因转录以及抑制前列腺癌细胞的生长。前列腺癌细胞SPOP突变后，减弱了降解雄激素受体的功能，并导致AR通路活性的增加#3。除了上调激活AR通路外，SPOP突变还能激活PI3K/mTOR通路，并促进前列腺癌发展；通过PI3K/mTOR通路的负反馈以稳定并维持AR通路的激活#4。还有研究报道SPOP能调节DNA双链断裂修复，并维持DNA的稳定性。SPOP突变后会损害DNA双链断裂的同源修复，并导致基因组的不稳定性，同时增加对DNA损伤药物(如PARPi，铂类化疗药)的敏感性#5。一项临床研究的小样本发现，在12例合并SPOP突变的mCRPC患者中接受阿比特龙/恩扎鲁胺治疗后，直至疾病进展的中位时间(MediaTTP)是7.3个月#6。还有研究发现，SPOP突变的mCRPC患者，对阿比特龙的敏感性好于SPOP野生型的mCRPC患者。尽管病例数较少，数据显示，SPOP突变的mCRPC患者使用阿比特龙治疗有效的中位时间是10.0个月，而SPOP野生型的mCRPC患者只有5.0个月#7。(3).PTEN与PIK3CAPTEN基因编码由个氨基酸组成的蛋白质-磷酸酶及张力蛋白同源蛋白。PTEN是一种抑癌基因，在恶性肿瘤中会发生错义突变，移码突变，无义突变，缺失，重排等基因变异现象，导致抑癌机制失活。PIK3CA基因是一种原癌基因，在多种恶性肿瘤中存在该基因的突变，约80%的突变发生在螺旋区（exon9，EK，EK）和激酶区（exon20，HR）两个热点区域，PIK3CA基因突变活化PI3Ks，激活下游AKT等信号分子，促进细胞的增殖、分化、迁移，抑制凋亡，最终导致肿瘤的发生。在前列腺癌中患者中，有相当多的患者存在PTEN缺失和PIK3CA的突变/扩增/拷贝数增加。该患者检测出PTEN的有害突变，还检出临床意义未名的PIK3CA突变。PTEN突变可导致PTEN功能缺失。研究表明，正常的PTEN负调控PI3K/Akt通路，减少Akt活化从而促进细胞凋亡。PTEN失活则导致PI3K/AKT通路激活，Akt活化并通过催化一系列蛋白质磷酸化促进肿瘤细胞生长、增殖，抑制凋亡，促进侵袭和转移。PIK3CA突变有可能导致下下游的AKT通路进一步激活。因此，PTEN缺失和PIK3CA突变是驱动前列腺癌发生去势抵抗的重要机制之一#8。此外，被激活的AKT能够以不依赖雄激素的方式激活雄激素受体AR，并导致CRPC患者中AR信号通路过度活化#9。PTEN缺失和PIK3CA-AKT通路的激活均是前列腺癌的不良预后因子。研究表明，PTEN缺失的mCRPC患者，其阿比特龙的疗效差于PTEN正常的mCRPC患者。还有研究表明，对于PTEN缺失的mCRPC患者其预后明显差于PTEN正常的mCRPC患者，与阿比特龙相比，多西他赛化疗相对获益更明显#10。目前，有联合使用阿比特龙和AKT抑制剂的II期临床试验，结果表明，针对PTEN缺失的患者，阿比特龙联合使用AKT抑制剂和阿比特龙比单用阿比特龙更能延长rPFS#11。(4).BRCA2BRCA2一种重要的抑癌基因，位于第13号染色体13q12位置，全长84,bp，其mRNA长11,nt，共有27个外显子，编码个氨基酸残基组成的蛋白质。BRCA2发生突变时，发生遗传性乳腺癌、卵巢癌、胃癌、胰腺癌及前列腺癌的概率也明显增加。BRCA2蛋白主要参与DNA双链损伤修复中的同源重组修复HR。在由RAD51蛋白介导的双链DNA损伤修复的同源重组过程中，BRCA2蛋白的DBD中的DNA结合活性与BRC结构域中的RAD51结合活性起直接作用。当双链DNA发生损伤时，会发出DNA损伤信号，该信号进一步激活如ATM，ATR等激酶活性，催化BRCA2-RAD51复合物发生磷酸化，使其活化，然后BRCA2蛋白携带RAD51蛋白共同转运至双链DNA损伤位点，参与DNA损伤的重组修复。在CRPC患者中，BRCA2基因突变状态与铂类化疗的敏感性相关。铂类化疗药可以通过与DNA结合形成链内和链间交联，导致DNA断裂和错码，抑制DNA复制和转录。研究表明，采用卡铂/多西他赛化疗的例CRPC患者中(其中94%的患者为多西他赛已经失效)，在这些患者中，BRCA2胚系突变率5.7%，其中，有75%的BRCA2突变者在12W内PSA下降50%，显著高于未突变患者对PSA的响应率（17%）。因此，对于BRCA2突变的CRPC患者对基于铂类的化疗的敏感度可能会更高#12BRCA2突变可导致患者对PARP抑制剂敏感。DNA的损伤主要分为单链断裂（SSB）和双链断裂（DSB），DSB的修复主要通过非同源末端连接NHEJ和同源重组修复HRR两条通路，SSB主要依赖碱基切除修复（BER），PARP酶是BER通路中极其重要的激活下游修复机制的酶。当PARP抑制剂直接与PARP结合时，单链损伤无法及时修复，形成双链损伤，在HR缺陷（如BRCA2突变）时，DNA损伤无法修复导致细胞合成致死#13。

PARP抑制剂的临床试验TOPARP-A,TOPARP-B和Study-08均取得了很好的结果。其中的TOPARP-B研究结果显示，具有BRCA1/2基因突变的转移性去势抵抗型前列腺癌（mCRPC）患者使用PARP抑制剂奥拉帕利治疗，应答率可达到83.3%。

该患者检出BRCA2p.QK突变。目前数据库中对该位点共有2条突变记录，其中QX为致病性突变，QR注释意义未明突变，该患者检出的QK突变类型尚未有记录，但该突变紧邻BRCA2保守的蛋白功能域。(5).ZBTB16编码锌指转录因子，在羧基末端含有9个Kruppel型锌指结构域；是KrueppelC2H2型锌指蛋白家族的成员。该蛋白质位于细胞核中，参与细胞周期进程。在前列腺癌中，ZBTB16做为AR诱导的靶基因对AR具有负调控作用。动物试验已证实ZBTB16在体内具有抑制前列腺肿瘤发生的作用。ZBTB16缺失在临床前模型中已被证实与前列腺癌的发生和雄激素抵抗有关，ZBTB16的缺失可上调MAPK信号通路。一项研究中在例mCRPC中发现8例出现ZBTB16的纯合缺失14。3.患者的精准治疗决策与疗效评价

(1).前期治疗的回顾总结

患者前期阿比特龙治疗7个月后因为PSA反弹和骨转移灶进展伴疼痛，而停用阿比特龙；患者多西他赛化疗6周期，PSA下降，但因为不能耐受多西他赛化疗副作用而停止化疗；患者自行服用恩扎鲁胺治疗4个月，PSA持续升高且骨转移灶进展，骨痛加重。

(2).患者面临的现状分析患者为mCRPC阶段，阿比特龙，多西他赛和恩扎鲁胺治疗后，患者骨痛明显，经骨转移灶放疗后骨痛缓解不明显，患者PSA升高至10.97。患者骨痛需要止痛药维持，服用地塞米松没有效果。(3).患者面临的可能选择重启多西他赛化疗，卡巴他赛化疗，镭以及临床试验。考虑患者多西他赛化疗可能仍有效，但前期化疗因为副作用明显患者未能坚持。卡巴他赛和镭的可及性是个问题。(4).精准治疗的决策结合患者前期治疗反应，血清睾酮监测，给予患者外周血cfDNA进行基因检测，综合上述结果，上海十院姚旭东教授前列腺癌团队给予患者阿比特龙+奥拉帕尼的治疗方案。(5).精准治疗的疗效患者服用阿比特龙和奥拉帕尼后，骨痛明显缓解；服用1个月后撤除了止痛药。截止目前，患者持续服用阿比特龙+奥拉帕尼已经超过了10个月，PSA持续下降，(PSA下降幅度98.4%)；碱性磷酸酶由下降至正常水平，无血液学毒性，血红蛋白维持在-g/L水平。最近一次随访是-09-02:tPSA=0.28ng/ml，睾酮T=1.0ng/dl;碱性磷酸酶ALP=90.7IU/L，肝功能正常，血红蛋白Hb=g/L。目前仍维持阿比特龙+奥拉帕尼治疗中，我们仍在继续跟踪病情变化。4.前列腺癌MDT团队的述评：(1).该患者初诊时是一例寡转移前列腺癌。该患者初诊时影像学检查显示是1处骨转移，进行了减瘤手术(根治性前列腺切除+盆腔淋巴结清扫)。近年来，越来越多的证据表明，减瘤手术能改善寡转移前列腺癌患者的预后。(2).总体而言,该患者针对AR通路的内分泌治疗不够敏感一线内分泌治疗(药物去势+传统的抗雄激素药物)是转移性前列腺癌的基础治疗。该患者在减瘤手术后，维持一线内分泌治疗，但PSA下降的最低值是1.7左右，并很快就开始反弹，给予新型内分泌药物阿比特龙治疗，患者PSA下降持续时间短，PSA数值未下降到1.0以下。在mCRPC阶段，切换新型内分泌药物恩扎鲁胺治疗没有效果，患者PSA升高，症状进展。(3).该患者对多西他赛化疗有一定的疗效该患者在阿比特龙治疗后的mCRPC阶段，接受了6周期的多西他赛单药化疗，但是因为化疗副作用，未能继续坚持。这提示我们，前列腺癌化疗患者的管理以及副作用的预防处理仍是临床实践中不可忽视的环节。(4).转移灶的放疗近年来，一些研究发现针对寡转移前列腺癌的转移灶进行放疗，能够延迟系统性治疗，改善患者预后。本例患者在上海十院放疗科林清主任医师团队接受了多次转移灶的放疗，以达到最大程度减轻肿瘤负荷，这对症状控制和延缓进展中具有重要的价值。(5).基因检测与精准治疗近来年，随着前列腺癌基因组学的认识的增多，前列腺癌的基因检测在遗传风险，预后判断，危险分层以及指导治疗方面都取得了重要的进步。其中最重要的进步就是对于合并DDR缺陷的mCRPC患者，PARP抑制剂显示了很好的疗效。研究认为，PARP抑制剂则可阻断AR通路的转录，而阿比特龙可能诱导和增加DDR缺陷。因此阿比特龙与PARP抑制剂，被认为具有协同效应的潜能。奥拉帕尼是目前研究最广泛的PARP抑制剂之一。TOPARP-A,TOPARP-B,Study-08,PROfound等临床研究中，均显示了奥拉帕尼对mCPRC的治疗效。本例患者结合前期治疗反应，血清睾酮监测，基因检测后给予阿比特龙+奥拉帕尼的联合治疗决策。患者取得了良好的效果，不仅骨痛缓解撤除了止痛药，也已经维持PSA持续下降超过了10个月，并下降达到了患病以来的最低水平。副作用方面，患者耐受良好，无血液学毒性。

5.综上所述

在该病例的治疗中，体现了上海十院前列腺癌MDT团队先进的技术与理念:寡转移前列腺癌进行减瘤手术，转移灶的放疗以最大程度减轻肿瘤负荷；结合国际最新进展，开展基于基因检测的精准治疗，进一步延长了肿瘤的控制，改善了患者的生活质量。

该例患者的的诊治是姚旭东教授上海十院前列腺癌MDT团队精心准备，精诚合作的典型病例，是泌尿外科，病理科，放疗科，核医学科，肿瘤内科等多位专家共同努力的结果，一并予以致谢。

车建平医生，叶林医生，贾朝阳医生，杨斌医生等参与了病例资料的整理和分析。

附:医院泌尿外科及前列腺癌诊疗特色介绍泌尿外科为上海十院重中之重学科，是上海市泌尿外科专科医师培训基地和泌尿内镜诊疗技术培训基地，是硕士和博士研究生培养点。学科拥有医护人员50余名，下设两个病区，总开放床位余张。在泌尿外科主任姚旭东教授的领导下，泌尿外科联合超声医学科、放疗科、病理科，放射科，核医学科，肿瘤内科，胃肠外科、介入科等相关科室，建立了以前列腺靶向精准穿刺活检、放射诊断、根治性手术、内分泌治疗、放疗、化疗、粒子植入、射频、高能聚焦超声消融等多种诊断和治疗方式的前列腺癌多学科综合诊疗体系(MDT)。诊治范围包括前列腺癌的早期诊断,前列腺癌的开放根治术和腹腔镜微创根治术，寡转移前列腺癌的原发灶手术和综合治疗，复杂以及特殊的前列腺癌的手术治疗，复发性前列腺癌的挽救性手术，前列腺癌的放疗，化疗以及晚期前列腺癌的多学科综合诊疗和全程化管理等。上海十院前列腺癌MDT团队已成为我国疑难和复杂前列腺癌的会诊中心之一，其前列腺癌诊治病例数和诊治疗效均名列前茅。

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