高血红蛋白水平是体外膜氧合的限制因素

高血红蛋白水平是体外膜氧合的限制因素

翻译：吕敏，编辑：王玉康

摘要

我们报告了一名47岁男性在减重手术后出现急性呼吸窘迫综合征并需要静脉-静脉体外膜氧合支持的病例。我们观察到体外膜氧合血流量不足可能是由于严重的红细胞增多症和高粘血症所致。急性等容性血液稀释纠正了生物学参数和血液动力学参数。据我们所知，这是首例报道的以急性等容性血液稀释改善体外膜氧合血流量的病例。临床医生应该意识到，红细胞增多症和高粘血症可能会损害体外膜氧合支持，急性等容性血液稀释可能是解决此类问题的安全有效方法。体外膜氧合的最佳血红蛋白水平值得进一步研究。

关键词：体外膜氧合；急性等容性血液稀释；静脉切开术；急性呼吸窘迫综合征；红细胞增多症；高粘血症

前言

有关高血红蛋白继发的高粘血症是体外循环限制因素的病例很少报道。本文描述了与红细胞增多症相关的静脉-静脉体外膜氧合(VVECMO)装置中效率受限的罕见原因及其新的处理方法。

病例

患者47岁，有高血压病和睡眠呼吸暂停综合征病史，因肥胖(体重为kg、身高为cm、体重指数为53.7kg/m2、体表面积[BSA]为2.90m2)行腹腔镜下胃袖状切除术。术前血红蛋白为19.7g/dL，红细胞压积为51%，无其他异常。减重手术在全麻下(异丙酚和瑞芬太尼)进行，呼吸参数潮气量(Vt)为10ml/kg理想体重(IBW)、呼吸速率为12cpm、呼气末正压(PEEP)为10cmH2O。手术期间无并发症报告，术后患者成功拔管。

12小时后患者出现急性呼吸衰竭，伴影像学双肺浸润。予以经验性抗生素治疗，并启动经鼻高流量氧疗。经胸超声心动检查提示心室形态及收缩正常，脉冲多普勒技术估算心输出量约为9L/min，心脏指数在正常范围(即3.1L/min/m2)。二尖瓣早期舒张速度与舒张期二尖瓣环速度之比(E/E’)为5.8，左心室充盈压正常，基本排除心力衰竭。依据柏林标准，该患者诊断为重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(PaO2/FiO2为61)，并采用肺保护性有创机械通气策略(6ml/kgIBW)。根据ARDSnet的PEEP表，将FiO2设置为1，PEEP设置为20cmH2O。给予了神经肌肉阻滞剂(顺式阿曲库铵)和深度镇静后，患者的氧合仍恶化到PaO2/FiO2为51。由于患者极度不稳定，故启动了VVECMO支持。实时超声监测下将25F引流管置于右侧股静脉，并将21F回流管置于右侧颈静脉。超声证实导管位置正确。治疗目标是使动脉血氧饱和度达到85%以上，ECMO血流量达到测量心输出量的60%。连续监测右侧桡动脉血压和动脉血氧饱和度，并间断测定氧合器前/后的血气分析。氧合明显改善，表明再循环率较低。期间未见如血尿或血红蛋白水平下降等溶血的间接迹象。ECMO启动后血泵转速为3,转/分钟(RPM)，达到的ECMO最大血流量约为4.5L/min。此后观察到氧合器前/后的压力均升高，但检查回流管未发现任何阻塞征象。我们决定降低血红蛋白水平以防止溶血和ECMO血泵故障。抽取总血容量mL，同时回输等容积的生理盐水，以保证血流动力学稳定。血红蛋白和红细胞压积分别降至13.2g/dL和40%。随后氧合器前/后的压力降低，ECMO血流量增加了1L/min，并已达到测量心输出量的60%以上，未使用任何肾上腺素量的情况下转速降至3,RPM(表1)。根据当地方案，全程持续给予肝素以实现活化凝血时间为正常的1.5至2倍。

实施肺超保护性通气策略(Vt为3ml/kgIBW，PEEP为20cmH2O，FiO2为0.3)。肺部影像及临床情况改善，术后第5天撤离机械通气，术后第7天脱离VVECMO。

该患者分别于术后第3天和术后第5天给予清液和肠内营养支持。术后第12天患者转出重症监护室，术后第14天顺利出院。1月后随访未见明显异常。

讨论

我们回顾了一例肥胖且伴有红细胞增多症并迅速进展为严重ARDS需VVECMO支持的病例。众所周知，低水平的血红蛋白可能影响ECMO的氧供能力，然而，高血红蛋白水平对ECMO功能的影响尚未深入研究。

在该病例中，患者的血红蛋白水平很高，可能继发于肥胖低通气综合征。在以前的回顾性研究中，血红蛋白水平高于13g/dL是溶血的独立预测因素。由于血液为非牛顿力学流体，具有特定的剪切稀释特性，动态血粘度会随着流量或剪切力的增加而降低。然而长时间的ECMO高转速可通过增加红细胞的机械应力从而加速溶血。我们没有观察到任何溶血现象，这可能是因为ECMO启动后早期患者的血红蛋白下降及血泵转速降低所致。

本病例揭示了在高血红蛋白水平下实现适当ECMO血流量的困难，并强调了血液粘度的重要性。重要的是，由于患者采用了肺超保护性通气策略且患者原本的心输出量较高(9L/min)，所以该患者也需要较高的ECMO血流量支持。有人可能会争辩说，VVECMO流量不足可能是因为导管设置或大小不当，并期望肥胖患者有更宽的中央静脉。然而，为了获得最高的血流量，我们是在超声检查深静脉直径评估之后才确定了引流管的大小，并且更大直径的引流管被认为是有风险的。导管的长度确实增加了阻力，而另一种配置(使用短的多段导管从SVC引流并通过IVC回流)可致再循环减少和更有效的ECMO流量。虽然升高的心输出量可能掩盖了再循环，但这并不是我们







































怎么才能让白斑停止发展
怎么治疗皮肤白癜风