糖化血红蛋白临床应用5要点

转自/HAOYISHENG

导语：糖化血红蛋白（HbA1C）不受到一过性血糖升降的影响,稳定性强,是反映既往2～3个月平均血糖水平的指标，被认为是糖尿病患者血糖长期管理及监测血糖控制水平的重要指标。

HbA1C也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。在糖尿病的诊断和病情评估中有着十分重要的价值。且以HbA1c为目标的强化血糖控制可降低糖尿病微血管及大血管并发症的发生风险。

概念

糖化血红蛋白是人体血液中葡萄糖与血红蛋白?链N末端缬氨酸残基以共价键结合的稳定的化合物，全称为：血红蛋白?链(血液)-N-(1-脱氧果糖-1-基)血红蛋白?链。

其含量主要取决于血糖浓度及血糖与血红蛋白的接触时间，可以反映测定前d的平均血糖水平，HbA1c的个体内生物学变异小于2.0%。

目前临床上常采用HbA1c占总血红蛋白的比例(%)来表示HbA1c的浓度。糖化血红蛋白的术语为HbA1c亦可以缩写为A1C。

影响因素

糖化血红蛋白是红细胞中血红蛋白与葡萄糖的结合产物，因此，任何引起血红蛋白数量与质量变化的因素都会干扰HbA1c测定，对结果产生影响。干扰因素包括血红蛋白病、衍生血红蛋白、红细胞生存周期的异常及药物等。

血红蛋白的更新速度

任何可能缩短红细胞寿命的因素如：溶血性贫血、大量失血、脾肿大、风湿性关节炎、慢性肝脏疾病等可使HbA1c的测定结果假性降低。

任何可以引起红细胞平均寿命增加的因素如：脾切除、再生障碍性贫血、缺乏维生素B12、肾损伤等可使HbA1C的测定结果假性升高。

药物

维生素C和E可以抑制血红蛋白的糖基化，长期大剂量服用可以使HbA1c测定结果假性降低。

长期大剂量服用乙酰水杨酸盐、嗜酒会导致血红蛋白乙酰化，使HbA1c测定结果假性升高。

长期使用慢性麻醉剂、羟基脲，可以使HbA1c测定结果假性升高。

某些疾病状态

严重的黄疸可能使测定结果假性升高，高脂血症可能使测定结果假性降低；肾病患者由于血红蛋白的甲酰化，使测定结果假性升高；缺铁性贫血、溶血性贫血可使测定结果偏低；进展迅速的T1DM，HbAlC不能真实反映急性血糖变化情况，测定结果假性降低。

妊娠

妊娠中期女性HbA1c水平略降低，而妊娠晚期略升高。

其他因素

如种族和年龄，有报道某些族群的HbA1c水平明显偏高，年龄每增加10岁，HbA1c增加0.1%。

控制目标

糖化血红蛋白控制目标

适用人群

＜6%

①新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等副作用；

②无须降糖药物干预者；

③糖尿病合并妊娠；

④妊娠期新发现的糖尿病

＜6.5%

①＜65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；

②计划妊娠的糖尿病患者

＜7.0%

①＜65岁使用胰岛素治疗者；

②≥65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，生存期＞15年；

③接受胰岛素治疗的计划妊娠的糖尿病患者

≤7.5%

已有心血管疾病或心血管疾病极高危者

＜8.0%

≥65岁，预期生存期5～15年；

＜9.0%

①≥65岁或恶性肿瘤预期生存期＜5年；

②低血糖高危人群；

③执行治疗方案困难者如精神、智力或视力障碍等；

④医疗等条件过差

临床价值

糖尿病长期血糖的监测

在糖尿病患者临床诊断和治疗当中，单次血糖的测定，只能反映抽血当时的血糖水平，并且血糖随进食和糖代谢的变化而有所改变，不能说明前一段较长时间病情的全貌。而通过检测患者体内的糖化血红蛋白含量变化情况，可以得出患者最近2～3个月的平均血糖水平。

糖尿病的辅助诊断

糖化血红蛋白不仅可作为糖尿病的病情监测指标，亦可作为糖尿病的早期诊断指标。年，ADA将HbA1c≥6.5%纳入糖尿病的诊断标准。

但鉴于检测方法的标准化程度不够，暂不推荐其为诊断糖尿病的敏感指标。无法代替当前的糖耐量检测模式，但在糖尿病患者健康诊断当中还是比较重要的。

有助于对糖尿病慢性并发症的发现和预防

通过对糖尿病患者糖化血红蛋白含量进行监测，可以对患者近期内的血糖含量变化情况进行有效监测，通过检测结果判断糖尿病患者并发症发生与发展情况。

怀孕期间糖尿病控制的指标

对预防糖尿病孕妇的巨大胎儿、畸形胎、死胎，以及急、慢性并发症发生发展的监督具有重要意义。

应激性高血糖的鉴别诊断

对于病因尚未明确的昏迷或正在输注葡萄糖(测血糖当然增高)抢救者，急查糖化血红蛋白具有鉴别诊断的价值。对于糖化血红蛋白特别增高的糖尿病患者，应警惕如酮症酸中毒等急性合并症的发生。

测定方法

目前检测HbA1C的方法有很多,根据检测原理不同，HbA1c的测定方法分为二大类，一类是基于电荷差异的检测法：包括离子交换高效液相色谱法、毛细血管电泳法、等电聚焦法等；另一类基于结构差异的检测方法：包括亲和色谱法、免疫化学方法、酶法等。

目前最常用的是高效液相的检测方法，其精密度高、重复性好且操作简单。

另外除了实验室检查外，即时检测(POCT)方法检测HbA1c临床上使用方便、快捷，但其分析性能（正确度和精密度）普遍不及实验室检测仪器，亦缺乏实时监控数据的可靠性，不用于糖尿病的诊断，但可以用作病情监测，提供及时更改治疗方案的机会。

总结

糖化血红蛋白是人体红细胞中血红蛋白和葡萄糖持续的非酶促蛋白糖基化反应的产物，可反映近2～3个月体内血糖水平，其形成过程缓慢且不可逆。

糖化血红蛋白的合成速率与血红蛋白所处环境中糖的浓度成正比，其生物学变异性小，性质较稳定，无需患者空腹，可以任意时间采血，不受进餐影响。较静脉血糖更能反映长期的血糖情况。

糖化血红蛋白为诊断、控制血糖水平、降低糖尿病并发症发生等提供重要指标。

研究发现糖尿病患者如能将糖化血红蛋白水平降低至7%以下，糖尿病的并发症将大大降低，如果糖化血红蛋白＞9%，说明患者持续性高血糖，会发生糖尿病性肾病、动脉硬化、视网膜病变等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。

因此，建议如果糖尿病患者血糖控制已达标准，并且血糖控制状态较平稳，每年至少应该接受2次糖化血红蛋白检测；对于需要调整治疗方案，或者血糖控制状态不稳定的患者，及正在进行胰岛素治疗的患者，应该每3个月进行一次糖化血红蛋白测定。

相关阅读：

血糖控制不佳，别忘找找这些原因

内分泌科经常面对的一个老大难问题就是：为什么糖尿病患者的血糖老是长期居高不下？或是忽高忽低、反反复复？

我们知道，影响血糖的因素众多，涉及到饮食、运动、心理、用药、诊断、监测等方方面面，而具体到每个患者身上又不尽相同。当发现患者血糖总是居高不下或忽高忽低反反复复时，咱们不妨从这17个方面想一想，看看问题究竟出在哪里。

1.控制饮食了吗？

饮食治疗是糖尿病治疗的基础。无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，不管病情轻重如何，不论是否使用降糖药物，都需要饮食控制。

患者很容易把「控制饮食」理解成「饥饿疗法」或「严重偏食」，在沟通的时候需要详细了解饮食控制的具体情况。

2.坚持运动了吗？

运动本身就是一个消耗能量的过程，规律性的有氧运动（如慢跑、快步走、游泳等）可以促进肌糖原的分解以及外周组织对葡萄糖的利用；运动还有利于降低体重，改善胰岛素抵抗，增强降糖药物的疗效；此外，运动还有助于缓解紧张情绪、保持心理平衡，减少血糖波动。

但患者运动很可能「三天打渔，两天晒网」，某一天非常高强度锻炼（甚至是无氧运动），某几天又完全「葛优躺」。运动细节也得沟通到位。

3.药物选择是否得当？

糖尿病人用药讲究个体化，应当针对每个病人的具体情况，如糖尿病类型、胰岛功能状况、血糖谱特点、年龄、胖瘦、有无并发症等等，合理用药。拿2型糖尿病来说，如果患者体型肥胖，提示存在胰岛素抵抗为主，宜首选双胍类和胰岛素增敏剂；如果患者体型消瘦，常常提示胰岛素分泌不足，应选用胰岛素促泌剂。而对于胰岛功能已经衰竭的糖尿病人，就应及时启动胰岛素治疗。

4.用药剂量是否合适？

药量不足导致血糖不降很好理解，其实，药量过大同样也会使血糖居高不下。这是因为药量过大可导致低血糖后反跳性高血糖，此时若继续增加药量，血糖反而更高，正所谓「矫枉过正」、「物极必反」。对于空腹血糖升高的病人，一定要先弄清是「降糖药用量不足」还是「低血糖后反跳性高血糖」，若属于后一种情况，则晚间降糖药用量应适当减少而不是增加。

5.药物用法是否正确？

降糖药种类很多，用法各异，使用不当，事倍功半。例如，磺脲类降糖药最好于餐前半小时服用，这样药物的作用高峰与餐后血糖高峰恰好同步，从而使降糖效果达到最佳；拜糖平的主要作用是延缓碳水化合物的吸收，应当与第一口饭嚼碎同服，空腹服药没有任何效果。

再如，根据药物半衰期的不同，有的药需一日三次服用，有的每日一次即可。糖适平、美吡达等降糖药均属短效制剂，应当一日三次餐前服用，如果每日1～2次口服，则很难使全天的血糖得到满意控制；而瑞易宁、格列美脲等药物均属长效制剂，每日服用一次即可。

6.药物联用是否合理？

单一药物治疗在开始时多可奏效，在经历数年后，常出现药效降低，血糖逐渐升高现象，此时应及时采取联合用药方案。但联用应将两种或两种以上作用机制不同的药物进行联用，例如「糖适平+二甲双胍」、「诺和龙+阿卡波糖」等等，这样降糖效果更好，而副作用较小。

7.治疗依从性如何？

由于种种原因，有些患者治疗依从性较差，经常忘记或遗漏服药，结果导致血糖升高、波动。不少患者服药后，血糖降至正常后就停用降糖药，等到血糖回升到很高时，再服原先降糖药的剂量就很难达到治疗目标。关于这一点，临床医生要重点告知：服降糖药时，血糖稳定在正常，要长期坚持治疗，切不可见效就停。

8.胰岛功能是否衰竭？

随着病程的延长，2型糖尿病患者的胰岛功能将逐渐减退以至完全衰竭。许多降糖药物（主要指胰岛素促泌剂）发挥药效的前提是患者尚保留一定的胰岛功能，因为此类药物主要是通过刺激胰岛b细胞分泌胰岛素发挥降糖作用的。当患者胰岛功能严重降低，这类药物（主要指优降糖、美吡达等磺脲类药物）的作用就会大打折扣甚至完全失效，致使血糖居高不下。

9.是否存在胰岛素抵抗？

「胰岛素抵抗」通俗地讲就是机体对胰岛素不敏感，多见于肥胖的2型糖尿病患者。如果病人存在胰岛素抵抗，必须配合使用改善胰岛素抵抗的药物（如双胍类、噻唑烷二酮类），单独使用胰岛素或胰岛素促泌剂往往效果欠佳。

10.是否在服用对降糖有影响的药物？

要考虑到患者并存其他疾病，服用的一些药物具有升糖作用，如糖皮质激素、b—受体阻滞剂（如心得安）、噻嗪类利尿剂（如双氢克尿噻）、雌激素、甲状腺激素等等，很容易导致血糖升高失控。

11.是否并存其它内分泌疾病？

有些糖尿病患者同时合并其他内分泌疾病，如甲亢、肢端肥大症（生长激素分泌过多）、库兴氏病（皮质醇分泌过多）等，这些内分泌疾病同样可以导致血糖升高。

12.是否存在应激？

感染、外伤、手术、急性心脑卒中、妊娠等应激等应激因素皆可使糖皮质激素、雌激素等升血糖激素分泌增加，削弱了胰岛素的降糖作用，从而导致血糖居高不下。对于某些血糖居高不下的患者，一定要注意排除感染因素，如呼吸道感染、泌尿道感染、牙周炎等等。

13.有无不良情绪？

心理因素对血糖的影响很大，紧张、焦虑、气恼、大喜大悲、过度兴奋等情绪变化都会引起引起交感神经兴奋，使儿茶酚胺等升糖激素分泌增加，导致血糖升高，因此，保持情绪稳定十分重要。另外，生活不规律，过度疲劳也会引起血糖的波动。

14.睡眠好不好？

长期失眠或熬夜会导致交感神经过度兴奋，抑制胰岛素分泌，使肾上腺素等升糖激素分泌增加，从而使血糖升高。要告诫糖尿病患者每天需要保证6～8小时的睡眠时间。

15.是否受到气候因素的影响？

临床发现：糖尿病患者的血糖常常因季节变化而波动。每当冬季来临，病人食量增多，户外活动减少，加之寒冷刺激促使肾上腺素等胰岛素拮抗激素分泌增加，这些因素均可导致血糖升高。

16.是否存在误诊误治？

1型糖尿病主要见于儿童，但目前看来，成人期发病的1型糖尿病（LADA型糖尿病）也不罕见，由于它的某些症状与2型糖尿病颇为相似（如发病迟、起病隐匿、病程初期对口服降糖药治疗有效），再加上目前对糖尿病自身抗体的检查尚未普及，因此，常被误诊为2型糖尿病。这种病人在病程早期，口服降糖药有效。但因其胰岛功能衰竭很快，过不了多久，病人就会出现口服降糖药继发失效，导致血糖反弹。

17.是否疏于血糖监测？

定期的血糖监测，有助于了解病情，指导药物调整。有些患者并没有听从医嘱而不重视血糖监测，吃药凭着感觉走，血糖很难得到良好控制。沟通时要注意询问并查看详细的血糖监测记录。

总之，血糖控制是一项系统工程，哪一个环节出了问题，都会影响对血糖的控制。但只要找准原因，对症施治，控制好血糖也并非难事。

免责声明版权归原作者所有，如有侵权请联系号slyt进行删除。

投稿邮箱：

qq

戳"阅读原文"?免费下载医学题库APP

赞赏

长按向我转账

受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。

北京白癜风医院哪家最好
北京白癜风医院哪家最好