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职工医保工伤保险和生育保险业务经办及政

2018-1-16 来源：不详浏览次数：次

城镇职工基本医疗保险与补充医疗保险

政策及一站式结算流程

一、住院及特殊门诊待遇标准

（一）城镇职工基本医疗保险待遇标准

1、城镇职工基本医疗保险住院及特殊门诊报销比例

2、城镇职工基本医疗保险免起付线病种：

（1）各类恶性肿瘤(含保守治疗、手术及术后放、化疗和非放、化疗治疗)；

（2）血友病；

（3）地中海贫血；

（4）精神分裂症；

（5）肾脏、肝脏、心脏移植手术和心脏瓣膜置换术；

（6）骨关节置换术。

3、城镇职工基本医疗保险特殊门诊项目定额标准

参保人在选定的定点医疗机构就医，按月定额结算，当月定额当月有效，不滚存，不扣起付线，按住院比例报销。参保人同时患有两种或以上病种的，以最高病种定额+其他病种定额的20%合并计算月定额。

（二）城镇职工高额补充医疗保险待遇标准

参加城镇职工高额补充医疗保险的参保人在一个自然年度内，住院和特殊门诊就医（医院级别）发生的符合阳江市基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，个人自付累计超过元（不含起付线和自费项目）以上的费用按90%的比例进行赔付，其中特殊门诊就医的最高赔偿限额按基本医疗统筹支付标准限额的50%执行。

城镇职工高额补充医疗保险最高赔付限额为每人每年累计人民币20万元整。

（三）公务员医疗补助险待遇标准

参加公务员医疗补助险的参保人在一个自然年度内住院和特殊门诊就医（医院级别）所发生的符合阳江市城镇职工基本医疗保险政策规定报销范围内的医疗费用和城镇职工高额补充医疗保险责任范围内的医疗费用共付段中个人自付部分，以及这两项封顶以上符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用（不含起付线和自费项目）按90%的比例赔付；特殊检查、特殊治疗、特殊材料项目个人自付部分按40%赔付。其中特殊门诊就医的最高赔偿限额按基本医疗统筹支付标准限额的50%执行。

公务员医疗补助险最高赔付限额为每人每年累计人民币20万元整。

（四）各险种理赔程序（图示）

二、住院及特殊门诊一站式结算就医流程

（一）市内一站式联网结算就医流程

城镇职工基本医疗保险、城镇职工高额补充医疗保险以及公务员医疗补助险实行市内一站式联网结算。参保人在市内定点医疗机构就医，住院的医院提交《阳江市城镇职工基本医疗保险住院手册》、医院提交《城镇职工特殊门诊证》，符合阳江市城镇职工基本医疗保险、城镇职工高额补充医疗保险以及公务员医疗补助险医院收费处按各险种医院挂账，参保人只需支付个人自付部分费用。

（二）市外就医

1、市外一站式联网结算就医流程

城镇职工基本医疗保险、城镇职工高额补充医疗保险以及公务员医疗补助险实行市外一站式联网结算。参保人凭《阳江市基本医疗保险异地就医申请表（二）（转诊）》或《阳江市基本医疗保险异地就医申请表（一）（长驻外地工作或居住人员）》及个人社会保障卡到市外定点医疗机构办理住院登记手续，符合阳江市城镇职工基本医疗保险、城镇职工高额补充医疗保险以及公务员医疗补助险医院收费处按医院挂账，参保人只需支付个人自付部分费用。

2、市外定点医疗机构名单

截止至年4月我市已开展异地就医联网结算业务的市外定点医疗机构共家，医院、医院、医院、医院、遵义医学院第五附属（珠海)医院和珠海市妇幼保健院为我市与珠海市互认定点医疗机构，医院就医时无需办理转诊手续，报销比例及起付线扣医院相同。市外开展联网结算的定点医疗机构名单具体见附件（附后）。

（三）零星报销一站式结算

1、市内外住院零星报销一站式结算流程

参保人在市外未开展联网结算业务的定点医疗机构就医的或因特殊原因未在市内定点医疗机构联网结算的，出院结算后凭以下资料到参保地社会保险经办机构报销相关费用：

（1）医疗发票原件；

（2）医疗费用清单清单原件；

（3）出院小结复印件；

（4）出院诊断证明复印件；

（5）市外就医的提交《阳江市基本医疗保险异地就医申请表（二）（转诊）》或《阳江市基本医疗保险异地就医申请表（一）（长驻外地工作或居住人员）》复印件；

（6）市内就医的提交未进行联网结算的原因说明书；

（7）本人身份证复印件；

（8）本人社会保障卡或银行卡（存折）复印件；

（9）本人《阳江市城镇职工基本医疗保险住院手册》原件；

（10）由他人待办的提供代办人身份证复印件。

符合阳江市城镇职工基本医疗保险、城镇职工高额补充医疗保险以及公务员医疗补助险政策的医疗费用由参保地社会保险经办机构审核后出具《阳江市城镇职工基本医疗保险与补充医疗保险费用报销计算表》进行同步赔付。

2、住院前72小时内门（急）诊医疗费用一站式结算流程

住院前72小时内在门（急）诊发生的医疗费医院自费结算后到参保地社保经办机构按零星报销结付，统筹支付比例按住院标准，不扣起付线。申报时须提供以下资料：

（1）门（急）诊发票原件；

（2）门（急）诊医疗费用明细清单原件；

（3）门（急）诊诊断证明复印件；

（4）该次住院发票复印件；

（5）该次出院小结复印件；

（6）本人《阳江市城镇职工基本医疗保险住院手册》原件；

（7）本人社会保障卡或银行卡（存折）复印件；

（8）该次住院《阳江市城镇职工基本医疗保险与补充医疗保险费用报销计算表》；

（9）本人身份证复印件；

（10）由他人待办的提供代办人身份证复印件。

3、出差、探亲、旅游突发急病住院

参保人在出差、探亲、旅游途中突发急病住院的，无需办理转诊手续，统筹支付比例和扣减起付线标准按参保地统筹区同级别定点医疗机构签订的单病种结算定额标准。参保人报销医疗费用需提供的资料以及一站式结算流程与市外就医零星报销一致。

三、城镇职工基本医疗保险个人账户待遇标准

参加城镇职工基本医疗保险的在职职工的个人账户，由个人缴费的全部、单位缴费中按比例划入的资金和本账户利息构成；退休人员的个人账户，由单位缴费中按比例划入的资金和本账户利息构成，具体划拨比例见下表。

个人账户的医疗保险金，用于支付门诊治疗和住院治疗中需自付的费用。个人账户的医疗保险金由社会保险经办机构按月划拨至社会保障卡，归个人所有，可逐年结转使用，但不得提取现金，不得透支。跨统筹地区迁移时，视迁入所在地实行医疗保险情况，确定个人账户转移或个人账户余额退还本人。参保人死亡时，其个人账户的余额退还法定继承人。无法定继承人的，转入医疗保险统筹基金。参保人出国定居的，其个人账户余额退还给本人。

四、特殊门诊及异地就医申请流程

（一）城镇职工基本医疗保险特殊门诊申请流程

1、申请特殊门诊需提交资料：

（1）慢性病种提供近一年（10次以上）申请病种的记录完整的门诊就医病历或住院记录；

（2）申请慢性病种的疾病诊断证明；

（3）申请慢性病种的相关病理指症检查、检验结果报告单；

（4）急性病种仅需提供疾病诊断证明或住院记录；

（5）本人免冠彩色近照3张及身份证复印件。

2、申请流程

（1）慢性类特殊门诊病种申请流程：

①慢性病类参保人持上述的门诊、住院记录、本人免冠彩色近照3张以及相关病理指症检查、检验结果报告单到参保地社会保险经办机构窗口，社会保险经办机构工作人员审核参保人各项资料，符合申报条件的填写《阳江市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种（慢性类）审批表》；

②参保人持《阳江市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种（慢性类）审批表》及上述的门诊病历、检查（验）结果报告单到统筹地区指定的慢性医院加具医院医务科加盖公章；

③医院出具意见并加盖公章的《阳江市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种（慢性类）审批表》及上述的门诊病历、检查（验）结果报告单到参保地社会保险经办机构窗口，符合条件的由窗口工作人员受理参保人各项资料并报科室负责人审批。

④符合条件的参保人经审核批准后到社保经办窗口领取《特殊门诊证》。

（2）急性类特殊门诊病种申请流程：

①急性病类参保人持疾病诊断证明或相关住院记录及本人免冠彩色近照3医院医务科，由医院医务科工作人员审核参保人各项资料，符合申报条件的填写《阳江市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种（急性类）审批表》；

②参保人主诊医生在《阳江市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种（急性类）审批表》上加具病理医院医务科加盖公章；

③医院出具意见并加盖公章的《阳江市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种（急性类）审批表》及疾病诊断证明到参保地社会保险经办机构窗口，符合条件的由窗口工作人员受理并当场办结该业务。

（二）异地就医申请流程

1、转外诊治申请流程：

（1）凡需转院者，必须由主诊医生填报《阳江市基本医疗保险异地就医申请表（二）（转诊）》医院医务科审批；

（2）医院填报《阳江市基本医疗保险异地就医申请表（二）（转诊）》后到参保地社会保险经办机构审批、登记。

（3）参保人因病情危重或急诊异地入院的，在入院后5个工作日内可到参保地社会保险经办机构补办异地就医登记手续。

2、异地定居申请流程：

常驻异地的在职人员以及异地定居的退休人员，可选择长期居住地三家或以下的当地定点医疗机构，报本市社会保险经办机构审批备案。

（1）常驻异地的在职人员以及异地定居的退休人员可到参保地社会保险经办机构申领《阳江市基本医疗保险异地就医申请表（一）（长驻外地工作或居住人员）》，本表一式三份；

（2）按照《阳江市基本医疗保险异地就医申请表（一）（长驻外地工作或居住人员）》要求，常驻异地的在职人员以及异地定居的退休人员应到选定的三家或以下的长期居住地的定点医疗机构医务科加盖公章；

（3）常驻异地的在职人员以及异地定居的退休人员应到长期居住地的社会保险经办机构加具意见并加盖公章；

（4）常驻异地的在职人员以及异地定居的退休人员应到本人工作单位加具意见并加盖公章；

（5）长期居住地的定点医疗机构、社会保险经办机构以及本人单位出具意见并加盖公章后，常驻异地的在职人员以及异地定居的退休人员可报参保地社会保险经办机构审批、登记。

五、城镇职工普通门诊政策及待遇标准

（一）普通门诊定额

参保职工每个自然年度享受普通门诊医疗费用累计最高限额为元（按缴费月份每月20元划入参保人社会保障卡普通门诊账户），该账户不使用时可累积结转。

（二）普通门诊就医流程

参保人凭本人《阳江市城镇职工基本医疗保险住院手册》和社会保障卡自由选择我市辖区内二级以下（含二级）定点医疗机构就医，属于统筹基金支付部分由定点医疗机构挂账后与社保经办机构结算，属于个人自付部分由个人用现金或社会保障卡个人账户与定点医疗机构结算。

（三）普通门诊待遇标准

参保人在二级以下（含二级）定点医疗机构普通门诊就医发生的符合基本医疗保险三大目录内的医疗费用，由职工基本医疗保险门诊统筹基金按如下比例支付：

医院：统筹支付比例为40%；

医院：统筹支付比例为50%；

社区卫生服务中心、社区卫生服务站和乡镇卫生院：统筹支付比例为80%。

六、附件：市外开展联网结算的定点医疗机构名单汇总

市外开展联网结算定点医疗机构名单汇总表

序号

地市

医疗机构名称

序号

地市

医疗机构名称

广州

医院

深圳

医院

医院芳村医院

医院

广州医院

医院

广州医院

医院

广州医院

医院

广州中医院

医院

医院医院

医院

南方医院

医院

广州医院

深圳市南山区妇幼保健院

医院

中医院

医院

广医院

医院

医院医院

医院

医院二沙岛分院

医院

中国人民武装警医院

医院

深医院

医院

南方医医院

医院

深圳市妇幼保健院

医院

中医院医院

医院

医院坪山院区

广州医院

深圳医院

广州医院

深圳医院

广州医院

深圳医院

中国人医院

深圳医院

中国人医院

医院

广州市妇女儿童医疗中心

医院

深医院

医院

深医院

医院

深医院

医院医院

深圳市宝安区妇幼保健院

医院

深圳市罗湖区妇幼保健院

医院

深圳市福田区妇幼保健院

医院

深圳市职业病防治院

医院

佛山

医院

广东省妇幼保健院

医院

佛山市顺德区妇幼保健院

广州医院

医院

广州医院

佛山市顺德医院

广州中医医院

医院

珠海

医院

遵义医学院第五附属（珠海)医院

佛山医院

珠海市妇幼保健院

佛山市南海区妇幼保健院

医院

佛山医院

珠海高新技医院

佛山市妇幼保健院

珠海医院

佛山医院

珠医院

医院

佛山医院

医院

韶关

医院

汕头

医院

汕头大医院

医院

汕头大医院

医院

汕头大学?香港中文大学联合汕头国际眼科中心

医院

汕头大医院

医院

汕头医院

医院

韶关市职业病防治院

医院

湛江

医院

河源

医院

中国人医院

医院

中国人医院临床部

医院

湛江市妇幼保健院

医院

河源市妇幼保健院

茂名

医院

梅州

医院

医院医院

医院

嘉医院

医院

茂名市电白区妇幼保健院

医院

梅州市妇幼保健计划生育服务中心

茂名市妇幼保健院

医院

云浮

医院

惠州

医院

新兴县妇幼保健院

医院

惠医院

罗定市妇幼保健院

惠州市惠阳区妇幼保健院

医院

云浮市妇幼保健计划生育服务中心

医院

潮州

医院

中国人医院

医院

惠医院

医院

潮州市妇幼保健院

惠州市第一妇幼保健院

医院

潮州市湘桥区妇幼保健院

医院

潮州医院

医院

惠州市第二妇幼保健院

医院

东莞

医院

揭阳

医院

东莞市妇幼保健院

医院

揭阳空港经济区砲台镇中心卫生院

医院

普宁市妇幼保健院

医院

肇庆

医院

中山

医院

肇庆市端州区妇幼保健院

医院

广宁县妇幼保健院

医院

清远

医院

清远市妇幼保健院

医院

中山市小榄镇永宁卫生院

医院

江门

医院

汕尾

医院

江门市医院

医院

汕尾市妇幼保健院

江门市妇幼保健计划生育服务中心

医院

医院城东分院

江门市新会区妇幼保健计划生育服务中心

医院

医院恩平分院

江门医院

医院

工伤保险政策解读

一、工伤保险参保范围

职工有依法享受工伤保险待遇的权利。本省行政区域内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户应当在生产经营所在地依法参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。工伤保险费由用人单位按照行业工伤风险类别对应的工伤保险基准费率缴纳，职工个人不缴费。

二、工伤认定

（一）认定工伤范围

1、认定工伤的七种情形：

按照《广东省工伤保险条例》第九条规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：①在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；②工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；③在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；④患职业病的；⑤因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；⑥在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；⑦法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

2、视同工伤的五种情形：

按照《广东省工伤保险条例》第十条规定，职工有下列情形之一的，可视同工伤：①在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在四十八小时之内经抢救无效死亡的；②在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；③因工作环境存在有毒有害物质或者在用人单位食堂就餐造成急性中毒而住院抢救治疗，并经县级以上卫生防疫部门验证的；④由用人单位指派前往依法宣布为疫区的地方工作而感染疫病的；⑤职工原在军队服役、因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。职工有前款第①、②、③、④项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第⑤项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

（二）不得认定为工伤或视同工伤的情形

按照《广东省工伤保险条例》第十一条规定，下列四种情形之一的，不得认定为工伤或视同工伤：①故意犯罪的；②醉酒或者吸毒的；③自残或者自杀的；④法律、行政法规规定的其他情形。

（三）工伤认定程序

根据《广东省工伤保险条例》第十二条规定，用人单位应当在职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病后的第一个工作日，通知统筹地区社会保险行政部门及其参保的社会保险经办机构，并自事故伤害发生之日或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病之日起三十日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，该职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病之日起一年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请的，在提出工伤认定申请之前发生的符合《广东省工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

根据《广东省工伤保险条例》第十三条规定，未参加工伤保险的职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病的，由用人单位生产经营所在地社会保险行政部门负责工伤认定。

根据《广东省工伤保险条例》第四十三条规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付工伤保险待遇，工伤职工或者其近亲属可以提出先行支付的申请，经审核符合规定的，从工伤保险基金中先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，由社会保险经办机构依法向用人单位追偿。

根据《广东省工伤保险条例》第十四条规定，提出工伤认定申请应当提交下列材料：

1、工伤认定申请表；

2、用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

3、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

三、工伤费用报销办法

（一）工伤事故报告和申请工伤认定

1、用人单位职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病后的第一个工作日，应该通知所属社保经办机构如下内容：①伤（病）者单位名称；②伤（病）者姓名、性别、身份证号码；③发生工伤（病）时间、地点；④受伤（病）原因、伤及部位、医院；⑤报告人姓名、联系电话。

2、注意事项：①伤（病）职工急救医院，属交通事故的应同时报交警部门；②在发生工伤（病）事故30日内用人单位应向人社部门提出书面《工伤认定申请》和向社会保险经办机构提交《工伤事故报告》（各一份）；③用人单位或者伤（病）者应及时提醒治疗医疗机构按照工伤保险“三大目录“对症用药和治疗；④如因病情需要转往市外就医的应办理审批手续；⑤申报待遇提供诊断证明、医疗费用明细清单和发票原件，门诊治疗的还需提供门诊病历；⑥医疗终结后存在残疾，影响劳动能力的，应向市级劳动能力鉴定委员会申请劳动能力评定。

3、工伤书面报告：用人单位或者工伤职工提交的《工伤事故报告》书面资料由社会保险经办机构经办业务窗口受理，并出具《工伤事故报告受理回执》（一式两份）。其中一份交单位（个人）作为提交《工伤事故报告》凭证及申报待遇依据之一。

（二）工伤待遇申办

职工被认定为工伤的，用人单位为工伤职工或者其供养亲属申请工伤保险待遇时，填写《工伤保险待遇申领表》一式两份，并提供以下证件、资料：①申请人身份证原件及复印件；②社会保险行政部门出具的《工伤认定书》、《劳动能力等级鉴定》原件；③社会保险经办机构窗口出具的《工伤事故报告受理回执》；④医疗费用发票原件、费用清单原件、疾病诊断证明，门诊治疗的提供记录完整的门诊病历，住院的提供出院小结；⑤交通事故的提供《交通事故处理意见书》；⑥失踪的提供公安部门证明或法院判决书；⑦死亡的提供死亡证明；⑧供养的亲属提供：户口本、居委会证明、学生学校证明等。

四、工伤保险待遇标准

（二）工伤住院伙食费及交通费

按照《广东省工伤保险条例》第二十五条规定，职工住院治疗工伤、康复的伙食补助费由工伤保险基金按照不低于统筹地区因公出差伙食补助标准的百分之七十支付。经批准转统筹地区以外门诊治疗、康复及住院治疗、康复的，其在城市间往返一次的交通费用及在转入地所需的市内交通、食宿费用，由工伤保险基金按照统筹地区人民政府规定的标准支付。

建筑业工伤保险政策解读

一、参保范围对象

在我市行政区域内承接建设项目的所有施工企业均应依法参加工伤保险。建设项目跨区域的，在报建地参加工伤保险。我市交通运输、铁路、水利等相关行业建筑施工企业可参照粤人社规〔5〕5号文件规定按工程项目为单位办理工伤保险参保缴费手续。

二、参保方式和特点

（一）适应行业特点实行两种参保方式

建筑施工企业对相对固定的职工，应按用人单位参加工伤保险；对不能按用人单位参保、建设项目使用的建筑业职工特别是施工一线务工人员，按建筑项目参加工伤保险，可在各项社会保险中优先办理参加工伤保险手续。

（二）在项目所在地办理参保手续

施工承包单位应向项目所在地的社会保险费征收机构办理建设项目工伤保险参保缴费手续。工程实施总承包的，由施工总承包单位办理；专业工程依法发包的，由专业施工单位办理。

（三）强制参保

建设单位办理施工许可手续时，应当提交建设项目工伤保险参保的证明材料，否则不予核发施工许可证。

三、缴费办法

（一）缴费主体

工伤保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。

（二）缴费办法

以建设项目为单位参保的，按项目工程合同总造价的1.5‰缴费。

（三）缴费来源

建设单位要在工程预算中将工伤保险费用单独列支，作为不可竞争费，不参与竞标。在项目开工前由施工承包单位一次性缴纳覆盖项目使用的所有职工，包括施工承包单位、专业承包单位、劳务分包单位等使用的异地务工人员。

（四）工伤保险期限

根据项目施工期确定，项目施工期为施工许可证发证之日至项目竣工验收合格之日。

四、劳务用工管理

（一）劳动关系管理

建筑施工企业应依法与职工签订劳动合同，人力资源社会保障部门应以劳动合同作为审核劳动关系的证据材料；对未签订劳动合同的，参照工资支付凭证、工作证、考勤记录、招工登记表、施工工地“平安卡”管理信息以及其他劳动者证言等材料作为审核事实劳动关系的证据材料。

（二）分包合同关系管理

施工承包单位应当对参与项目施工的所有专业承包企业、劳务分包企业的分包合同关系进行规范管理，建立分包、转包关系及其变化情况档案，作为确定用人单位工伤保险责任的凭证之一。

（三）动态实名制管理

施工承包单位应在工程项目施工期内督促专业承包单位、劳务分包单位建立职工花名册、考勤记录、工资发放表等台账，对项目施工期内全部施工人员实行动态实名制管理。

（四）工伤保险责任

具有用工主体资格的分包单位违法将承包业务转包给不具备用工主体资格的组织或者自然人，该组织或者自然人招用的劳动者从事承包业务时发生工伤的，发包单位为承担工伤保险责任的单位，并与该组织或个人承担连带赔偿责任。

阳江市职工生育保险政策解读

5年8月17日，新的《阳江市职工生育保险办法》（阳府〔5〕45号）经市政府六届常务会议审议通过。新办法从5年1月1日起施行，原《阳江市职工生育保险办法》（阳府〔8〕24号）同时废止。

一、生育保险缴费基数及费率

生育保险费由用人单位按照本单位上月职工工资总额的0.7%按月缴纳，用人单位无上月职工工资的，以本单位本月职工工资总额为基数计算，职工个人不缴纳生育保险费。生育保险缴费比例可根据实际情况作出相应调整。

用人单位上月职工工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积的，按照本市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积计算。

二、享受生育保险待遇人群

（一）用人单位已经按时足额缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇（含生育医疗费用和生育津贴）；

（二）职工失业前已累计参加生育保险满12个月的，其在领取失业保险金期间符合《阳江市职工生育保险办法》的生育医疗费用从生育保险基金支付，但不享受生育津贴；

（三）职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇，所需资金从生育保险基金中支付。职工未就业配偶已享受城乡居民基本医疗保险生育待遇或领取失业保险金人员生育保险待遇的，不再享受生育医疗费用待遇。

（四）职工达到法定退休年龄后发生符合本办法的生育医疗费用，从生育保险基金中支付，但不享受生育津贴。

备注：职工发生生育医疗费用当月需按时足额缴费，否则不予享受生育保险待遇。

三、生育保险待遇

职工累计参加生育保险满12个月且发生生育医疗费用当月按时足额缴费的可享受生育保险待遇。职工在本省行政区域内跨统筹地区参加生育保险的，其缴费时间累计计算。

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

（一）生育医疗费用待遇

职工享受的生育医疗费用包括生育的医疗费用（下称孕产费用）和施行计划生育手术的医疗费用（下称计生费用）。

1、孕产费用包括：

（1）产前检查费用。产前检查项目分为常规项目和备查项目。常规项目指定点医疗机构应当为参保人提供的基本医疗服务项目；备查项目指定点医疗机构根据参保人具体情况建议检查的项目。

常规项目范围：产检、尿常规、血常规、血型、血糖、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、HIV筛查、B超、胎心监测、心电图。

备查项目范围：15-20周妊娠中期非整倍体母体血清学筛查、丙型肝炎抗体测定、血红蛋白电泳试验、抗D滴度检查（RH阴性者）、阴道分泌物检查、甲状腺功能筛查、宫颈脱落细胞学检查、宫颈分泌物检测淋球菌、宫颈分泌物检测沙眼衣原体。

（2）分娩住院费用。职工分娩住院期间（含怀孕满28周以上的引产住院）的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症等符合规定范围的医疗费用。

2、计生费用包括以下项目产生的医疗费用：

（1）放置（取出）宫内节育器；

（2）流产术（自然流产、药物流产按流产术支付）；

（3）引产术（怀孕满28周以上的按住院分娩支付）；

（4）输精管结扎术；

（5）输卵管结扎术；

（6）输精管复通术；

（7）输卵管复通术。

（二）生育津贴待遇

1、职工应当享受的生育津贴，按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。

用人单位上年度职工月平均工资，按照社会保险经办机构核定的本单位上一自然年度参保职工各月工资总额之和除以其各月参保职工数之和确定。用人单位无上年度职工月平均工资的，生育津贴以本单位本年度职工月平均工资为基数计算。

2、职工享受生育津贴的假期天数，按照下列规定计算：

（1）女职工分娩享受生育津贴的假期天数：顺产，98天；难产（含剖腹产），天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天。

（2）女职工终止妊娠享受生育津贴的假期天数：怀孕未满4个月终止妊娠的，根据医疗机构的意见，享受15-30天产假；怀孕4个月以上7个月以下终止妊娠的，42天；怀孕满7个月终止妊娠的，75天。

（3）职工施行计划生育手术享受生育津贴的假期天数：取出宫内节育器的，1天；放置宫内节育器的，2天；施行输卵管结扎的，21天；施行输精管结扎的，7天；施行输卵管或者输精管复通手术的，14天。同时施行两种节育手术的，合并计算假期。　

不符合前款规定的假期期间，包括职工依照计划生育法律、法规规定享受奖励增加的产假或者看护假期间，由用人单位按照规定发放工资，职工不享受生育津贴。

四、申请生育保险待遇流程

累计参加生育保险满12个月的职工在分娩后1年内或施行计划生育手术（含终止妊娠）1年内应持相关资料到参保地社会保险经办机构申请生育保险待遇，逾期不办理的不予支付待遇。

累计参加生育保险未满12个月的职工生育或施行计划生育手术（含终止妊娠），其生育医疗费用先由职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后的1年内持相关资料到参保地社会保险经办机构申请生育保险待遇，逾期不办理的不予支付待遇。累计参保未满12个月的职工发生生育医疗费用当月需按时足额缴费，否则不予支付待遇。

（一）申请生育医疗费用及生育津贴待遇需提交的资料：

1、生育保险待遇申请表；

2、享受待遇人员的身份证及社会保障卡；

3、婴儿出生或死亡证明；

4、相关医疗费用发票及清单明细；

5、符合计划生育规定的证明；

6、诊断证明；

7、出院小结（仅限住院）；

8、符合享受生育津贴待遇的职工需提交用人单位已垫付生育津贴的凭证以及用人单位的对公金融账户信息。

（二）根据特殊情况需提交的其他资料：

累计参保满12个月的职工，用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销等客观原因或者无正当理由未垫付生育津贴的，职工本人可以在产假或者计划生育手术休假结束后1年内直接向参保地社会保险经办机构申请生育保险待遇，除需提供上述第（一）点①-⑦项资料外，还应提供相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明、用人单位未垫付生育津贴的证明材料或用人单位已被吊销营业执照、责令关闭、撤销等证明材料。

五、生育津贴与休假期间工资垫付标准

职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，其生育津贴由用人单位按照职工原工资标准逐月垫付，再由社会保险经办机构按照规定拨付给用人单位。

职工已享受生育津贴的，视同用人单位已经支付其相应数额的工资。生育津贴高于职工原工资标准的，用人单位应当将生育津贴余额支付给职工；生育津贴低于职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。职工原工资标准，是指职工依法享受产假或者计划生育手术休假前12个月的月平均工资。职工依法享受假期前参加工作未满12个月的，按其实际参加工作的月份数计算。

职工依法享受的生育津贴，按规定免征个人所得税。

六、法律责任

用人单位未按照规定为职工办理生育保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费的，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理；造成职工或者职工未就业配偶不能享受生育保险待遇的，由用人单位按照本办法所规定的生育保险待遇标准向职工支付相关费用。

用人单位未足额申报本单位职工工资总额造成职工生育津贴损失的，由用人单位负责赔偿。

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出或者骗取生育保险待遇的，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

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