2016北京医学会麻醉学分会解放军系统病

各位麻醉医师年北京医学会麻醉学分会第七次继续教育活动定于年10月16日在北京医学会二层礼堂（北京市东单三条甲7号）举行。届时将进行病例讨论和讲座，本次讨论医院提供，欢迎各位参加。本学术活动授予市级I类学分1分。（未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效）。会议信息时间：10月16日上午9:00-11:30地点：北京医学会二层礼堂主办：北京医学会麻醉学分会协办：西安力邦企业会议召集人解放医院郝建华主任会议医院医院李军主医院（医院）方伟武主医院刘秀珍主任病例1一例合并先心病患者行巨大甲状腺肿瘤切除术的麻醉医院王斌主治医师患者77岁，女性，38Kg主因颈部肿物30年余，突发增大3个月入院。现病史：患者于30年前发现颈前偏右侧有约“大枣”大小肿物，无不适，未行处理，近3个月肿物增长速度明显加快，近半月开始出现无明显原因吞咽困难，同时伴有左侧颈部痛，轻微声音嘶哑，发音含糊。外院诊疗经过：1医院和北医三院行颈部超声提示：右侧甲状腺巨大占位，考虑恶性，侵及甲状软骨板、食道、气管及喉返神经，与左侧颈动脉分界不清，伴颈部及上纵膈转移。穿刺病理结果为甲状腺乳头状癌。入院后辅助检查：1、EF：60%。先天性心脏病：动脉导管未闭（低速双向分流），重度肺动脉高压（90/50mmHg），三尖瓣关闭不全肺动脉扩展伴肺动脉瓣轻度关闭不全，二尖瓣钙化伴轻度关闭不全主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减低，升主动脉根部斑块形成。2、实验室检查：HB96g/L，其余检查结果大致正常。3、入院后先后进行二次全院会诊，各科均认为麻醉手术风险极高。手术过程1、麻醉诱导：（1）如果考虑困难气道应行清醒慢诱导插管，给予5-10ug舒芬，充分做好表麻，可视喉镜暴露，判断插管难易程度。纤支镜充分做好气管内表麻。但患者合并先心病，慢诱导易对血流动力学造成较大波动，易诱发心衰等严重后果。因此综合考虑评估后采用快诱导气管插管。入室后给予面罩吸氧，先行左桡动脉穿刺测动脉压，局麻下行右股静脉置管，接好血管活性药，麻醉诱导前备好可视喉镜和纤支镜等困难气道处理工具。（2）诱导用药：依托咪酯15mg、阿端4mg，舒芬15ug，均缓慢分次给药。2、术中维持：采用静吸复合：七氟醚、丙泊酚、瑞芬。血管活性药：去甲、副肾、多巴合剂、硝甘3、术中监测：ABP、HR、SpO2、PETCO2、CVP、SVV、CO、SV等，术中每15-30分钟测一次血气，根据血气结果调整电解质和酸碱平衡。4、出入量：共出血约ml，尿ml。输入RBC8U,胶体ml，晶体ml。整个手术持续约4小时，术后患者带管入ICU。转归和愈后术后未能脱机拔管，10天后患者去世。死因为重度肺动脉高压、循环衰竭。讨论1、该患者为合并心脏病的患者行非心脏手术，且为困难气道。诱导应该采取何种方式？你认为本方案是否合理？2、肺动脉高压的患者，如何在术前调整心肺功能，选取最佳手术时机？在手术中有什么方法来控制肺动脉高压？3、此患者为PDA双向分流，即Eisenmenger综合征。此类病人诱导及术中维持及注意哪些问题？4、如果我们兼管ICU，此类患者如何考虑脱机拔管，手术后如何进一步处理？病例2成人法洛氏四联症肺动脉闭锁伴脓胸的麻醉管医院（医院）苗玉良副主任医师患者女性，43岁，身高cm，体重38kg，因左侧脓气胸半年来我院就诊。入院诊断：支气管胸膜瘘，左侧脓气胸，法洛氏四联症肺动脉闭锁，低蛋白血症。现病史：患者入院前半年无明显诱因出现胸闷等不适，在外院检查CT显示左侧自发性气胸，行胸腔闭式引流术，术后左肺复张不佳，持续漏气，继发肺部感染和脓胸，间断给予抗生素治疗效果不佳。到我院诊断为支气管胸膜瘘、左侧脓气胸、法洛氏四联症和低蛋白血症。既往史无其它。体格检查：身体消瘦，嘴唇紫绀明显，左侧第2肋间引流通畅，引出乳白色脓液及气体，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清，左侧叩诊鼓音，右侧叩诊清。心尖波动位于第五肋间左锁骨中线内1cm。辅助检查：ECG：窦性心律、频发房早、双房肥大、右室肥厚、不完全右束支传导阻滞，心率91bpm。心脏彩超：升主动脉宽度=4.4cm，左房前后径3.2cm，左室前后径5.8cm，室间隔厚度1.0cm。左室大，余房室内径尚可；室间隔膜周部连续中断，缺口长度约1.7cm；房间隔回声连续；肺动脉瓣回声增强，瓣缘粘连，无明显启闭活动；升主动脉向右骑跨于室间隔，骑跨率约48%；肺动脉主干内径约1.8cm，左右分支无法显示。肺动脉内未探及明显血流信号；室间隔膜周部可见双向分流信号，分流束宽度约1.7cm；左室射血分数减低（EF39%）。结论：先天性心脏病：室间隔缺损、主动脉骑跨、右室璧肥厚、肺动脉瓣闭锁（法洛氏四联症？）心功能不全。8.25日术前血气分析：pH7.，PCO?.9mmH19.4g/L;Na+.3mM;K+3.2mM,CL-.3mM,Mg2+0.36,GLU8.68,乳酸3.90mM,BE1.7mM,HCO.6mM。呼吸指数.7术前血常规：血红蛋白g/L;HCT53.8%;红细胞5.84×/L;白细胞5.0×/L;血小板×/L;凝血检查：凝血酶原时间15.8秒；INR1.43；凝血酶时间15.3秒；APTT39.8秒；D二聚体.00ng/ml;抗凝血酶65%血生化：总蛋白64.6g/L;白蛋白26.7g/L;球蛋白37.9g/L;白球比0.7。N-端脑利钠肽pg/ml。拟行手术：胸腔镜下左肺支气管胸膜瘘修补及纤维板剥脱术。拟行麻醉：气管内双腔插管，右肺通气，静吸复合麻醉。麻醉和手术过程：8月28日，麻醉时间8:50-15:40手术时间：10:00-15:35。患者入室后清醒状态进行桡动脉直接测压，全身麻醉诱导后经纤维支气管镜插入右侧双腔支气管导管精确隔绝双肺，右侧颈内静脉导管置入，右侧单肺通气。麻醉中用药：依托咪酯、芬太尼、维库溴铵、七氟醚、瑞芬太尼、昂丹司琼、术毕换单腔气管导管送ICU。手术情况：左侧第五肋间切口约20cm，探查见左侧胸腔内大量乳白色积液约ml，左肺表明附着纤维板，质硬，与纵隔面粘连致密。患者肺表面破口位于左上肺靠近心包处，仔细剥离纤维板，缝补肺表面破口，游离第4和5肋间肌肉填充破口，仔细缝合，放置胸腔闭式引流管2根。患者转归：ICU驻留5天，对症支持治疗（机械通气，抗感染，白蛋白等），随后转回胸外科病房。9.29日无明显漏气遂拔除左侧胸腔闭式引流管，10.03日意识不清，胸闷气短，判断缺氧发作，检查提示左侧胸腔积液，再次行左侧胸腔闭式引流，10日后拔除。.8.13入院，8.28手术，10.30出院，共78日。到目前为止，患者状态可，恢复日常生活。讨论1.此患者的术前麻醉评估，需如何完善术前准备？2.麻醉方法与管理，如何监测，如何评估术中的重要脏器氧供需状态（心脑肾等），监测手段？3.红细胞病理性增多，其携氧能力的评估？4.法四患者围术期循环的调控？病例3大量腹腔积液合并心功能不全病人麻醉处医院吕宝胜副主任医师患者男性，58岁，因发现腹腔积液2年余，加重半年入院。2医院体检发现腹腔积液，无明显不适。腹水生化提示：总蛋白55.4g/L，腺苷脱氢酶25.IU/L。腹水呈红色，蛋白阳性。腹盆腔CT示：腹腔积液，腹水原因不能明确。1年9个月前开始出现浮肿，腹部膨隆，无转移性腹痛，伴恶心、呕吐，无腹泻，无寒战、高热，无黑便等不适。-9-9腹部超声提示大量腹水（内可见大量漂浮物），腹水检查未见癌细胞，给予腹水引流，腹水缓解后出院。-9-23就诊我院，肿瘤标记物CEAng/ML，CA199UML，CA.08U/ml,CA.4U/ml；结核抗体38kD阳性，结核分枝杆菌检查阴性；腹膜组织病理提示局部较多粘液湖。免疫组化切片中未见上皮源性细胞，不除外腹腔粘液性肿瘤。医院，均未能明确诊断。患者腹胀症状进行性加重，出现排气、排便减少，小便减少，-5-26查腹部超声示：右肾积水；右输尿管上段扩张；盆腔内无回声区，尿潴留？腹水？腹腔异常所见，考虑腹腔含液性病变可能性大；盆腔内无回声区。现患者饮食、睡眠欠佳，近半年体重无明显变化，但腹腔积液进行性增加，患者自诉近一个月夜间睡眠不能平卧（常坐位，可短时间左侧卧位）。患者-5-27入院，先后给予地高辛、单硝酸异山梨酯缓释片、曲美他嗪片、呋塞米片、螺内酯片等药物治疗。既往确诊高血压病20余年，最高血压情况不详，未规律口服药物治疗；确诊糖尿病10余年，未规律口服药物治疗；年10月因“心梗”医院行“冠状动脉支架植入术”（2个支架）；年再次因“心梗”医院行“冠状动脉支架植入术”（1个支架）。查体：双上肺呼吸音清，双下肺呼吸音未闻及，腹壁紧张，膨隆明显，腹部叩诊呈浊音。移动性浊音（+），患者双下肢有明显凹陷性水肿检查：全身PET-CT：1.腹盆腔大量积液，腹膜增厚，轻度FDG摄取，胃窦部胃壁增厚，轻度放射性浓聚，建议胃镜检查；2.右侧输尿管内示踪剂影，考虑非特异性改变；3.心影大，左室体积大，形态不规则，心肌显影不均匀，不除外室壁瘤存在可能。胃镜示：胃体粘膜隆起，粘膜下病变？外压？糜烂性胃炎（重度）；胃潴留。超声心动图：节段性室壁运动异常，左心增大（左室内径58mm），室间隔下段、左室前壁及心间部室壁变薄，运动幅度减弱近消失。余室壁运动弥漫性减弱，运动不协调。左室EF：35%。24小时动态心电图：窦性心律，偶发房性早搏，短阵性房性心动过速，室性早搏，不完全性右束支传导阻滞，长R-R间期，异常Q波，P波改变，T波改变。术前BNPpg/ml，肌酐.7μmol/L，尿素氮19.71mmol/L，白蛋白34.1g/L，血红蛋白96g/L。诊断：1.腹腔积液待查2.高血压病3.糖尿病4.冠状动脉支架植入术后5.肾积水6.输尿管扩张7.低蛋白血症8.中度贫血9.肾功能不全10糜烂性胃炎（重度）11.心功能不全。讨论1.麻醉诱导如何实施？2.术中如何进行循环和呼吸的管理？3.腹腔高压综合征的







































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