直播第一弹从新版指南看糖化血红蛋白临

阳春三月，

万物苏醒！

俗话说：一年之计在于春，中华检验医学网联合罗氏诊断在新的一年给大家准备了饕餮的直播学术盛宴！让您随时随地就能享受最新的检验医学学术知识和前沿动态，最主要的是您还可以和专家现场互动哦！

糖化血红蛋白（HbA1c）作为血糖监测的重要指标，因其反映的是2~3个月的平均血糖水平，不易受饮食、压力和疾病的影响而产生波动，相比普通的血糖检查能有效评估长期血糖控制效果。

ADA糖尿病诊疗标准是国际上具有广泛影响力的一部指南，也一直为我国糖尿病的防治提供重要借鉴。最新版ADA《糖尿病诊疗指南》已经发表于《DiabetesCare》杂志（下文附中文版）。

就新版《指南》中有关糖化血红蛋白部分，本期邀请上海交通医院、上海市糖尿病临床医学中心王煜非教授为大家带来《从新版指南看糖化血红蛋白临床应用及新挑战》的直播授课。时间：

3月19日，16:00-17:00（今天！）

3月19日，16:00-17:00（今天！）

3月19日，16:00-17:00（今天！）

年ADA糖尿病诊疗标准

（HbA1c相关部分）

ADA的证据分级系统证据水平的定义

A级证据：

●来自实施良好、代表性广泛的随机对照实验的明确证据，包括（1）实施良好的多中心试验证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。

●令人信服的非实验来源的证据，如牛津大学循证医学中心开发的「全或无」规则；

●来自实施良好的随机对照实验的支持性证据，包括（1）一个或多个研究机构实施良好的证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。

B级证据：

●来自实施良好的队列研究的支持性证据，包括（1）证据来自实施良好的前瞻性队列研究或注册研究；（2）证据来自实施良好的队列研究的荟萃分析。

●来自一项实施良好的病例对照研究的支持性证据。

C级证据：

●来自对照不严谨或无对照研究的支持性证据，包括（1）证据来自存在1个或多个主要或3个或多个次要方法学缺陷的随机临床试验；（2）证据来自观察性研究，可能具有较大偏倚（如前后对照的病例系列）；（3）证据来自病例系列或病例报告。

●有冲突的证据，但大体上支持推荐。

E级证据：专家共识或临床经验。

1.糖尿病的分型和诊断

A1C

●为避免误诊或漏诊，A1C的检测应采用通过NGSP和标准化糖尿病控制及并发症试验（DCCT）认证的方法。B

●如果测得的糖化血红蛋白和血糖水平之间存在明显的不一致，应该考虑由于血红蛋白变异（如血红蛋白病）糖化血红蛋白检测干扰的可能性，并考虑用无干扰的方法或血浆血糖的标准诊断糖尿病。B

●在红细胞更新增加的情况下，如镰状细胞病、妊娠（妊娠中期和晚期）、血液透析、最近失血或输血或促红细胞生成素治疗，仅应用血浆血糖标准诊断糖尿病。B

糖尿病风险增加（糖尿病前期）的分类

●在无症状的成年人应考虑用风险因素评估或已认证的工具筛查糖尿病前期和未来糖尿病的风险。B

●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2）且有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人，不论年龄，均应进行筛查以评估糖尿病前期或未来糖尿病的风险。B

●对所有病人，应从45岁开始应进行筛查。B

●如果筛查结果正常，宜每3年至少重复筛查一次。C

●使用空腹血糖、75gOGTT2h血糖或A1C筛查糖尿病前期都是合适的。B

●对于糖尿病前期的人群，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B

●超重或肥胖且伴有其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查糖尿病前期。E

1型糖尿病

●在有高血糖症状的个体应该用血糖而不是A1C诊断急性起病的1型糖尿病。E

●用自身抗体组套筛查1型糖尿病目前仅建议在临床研究机构或有1型糖尿病先证者的亲属中进行。B

●两种或多种自身抗体持续阳性预测临床糖尿病并且在临床研究机构可以作为干预指征。B

2型糖尿病

●应考虑在无症状的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查2型糖尿病。B

●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2）并有一项或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人，不论年龄，应该考虑筛查2型糖尿病。B

●对所有病人，应从45岁开始筛查。B

●如果检查结果正常，至少每3年重复筛查一次是合理的。C

●使用空腹血糖、75gOGTT2h血糖或A1C筛查糖尿病均是合适的。B

●对于糖尿病患者，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B

●超重或肥胖且伴有其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应该考虑筛查2型糖尿病。E

妊娠糖尿病

●伴有危险因素的孕妇，首次产前检查时用非妊娠的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。B

●无糖尿病病史的孕妇，妊娠24~28周筛查妊娠糖尿病（GDM）。A

●妊娠糖尿病的妇女，产后4~12周用OGTT及非妊娠的糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。E

●有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。B

●有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期妇女，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。A

单基因糖尿病综合征

●所有6个月以内诊断糖尿病的儿童应该进行新生儿糖尿病的基因检测。B

●儿童或在青年诊断为糖尿病的成人，如果不具备1型糖尿病或2型糖尿病的特点，且连续多代有糖尿病（提示常染色体显性遗传模式），应该考虑青少年的成人起病型糖尿病（MODY）的基因检测。A

●在这两种情况下，建议向专业的糖尿病遗传中心咨询，以理解这些突变的意义以及如何最好地接近进一步评价，治疗和遗传咨询。E

囊性纤维化相关糖尿病

●无囊性纤维化相关糖尿病的囊性纤维化患者从10岁开始应每年用OGTT筛查囊性纤维化相关糖尿病。B

●不推荐用A1C筛查囊性纤维化相关糖尿病。B

●囊性纤维化相关糖尿病患者应该用胰岛素治疗，以达到个体化的血糖控制目标。A

●诊断囊性纤维化相关糖尿病5年后开始，推荐每年监测糖尿病并发症。E

移植后糖尿病

●器官移植后的患者应筛查高血糖，最好在用稳定免疫抑制方案和无急性感染的患者诊断移植后糖尿病。E

●诊断移植后糖尿病首选口服葡萄糖耐量试验。B

●应该使用对患者和移植物生存结局最好的免疫抑制方案，不需考虑移植后糖尿病的风险。E

2.血糖目标

血糖控制的评估

●大多数采用强化胰岛素治疗方案的患者（每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗），应在餐前和加餐前，有时餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直到血糖正常、关键任务前（如驾驶）进行自我血糖监测（SMBG）。B

●对于胰岛素注射次数少B或非胰岛素治疗的患者，SMBG作为教育内容的一部分或许有助于指导治疗和/或自我管理。E

●处方SMBG后，应确保患者获得持续指导，定期评估SMBG技术和SMBG结果以及他们用SMBG数据调整治疗的能力。E

●对于部分成年1型糖尿病患者，如果正确使用，动态血糖监测（CGM）联合胰岛素强化治疗，是降低A1C的有用方法。A

●在无症状低血糖和/或频发低血糖的患者，CGM或许是一种有用的工具。C

●由于CGM的依从性变异较大，处方前应评估患者持续应用CGM的个人准备。E

●处方CGM时，需要加强糖尿病教育、培训和支持，以获得最佳的CGM实施和持续使用。E

●成功使用CGM的患者应该持续使用到65岁以后。E

A1C检测

●对于治疗达标（和血糖控制稳定）的患者，每年应该检测A1C至少两次。E

●对更改治疗方案或血糖控制未达标的患者，每3月检测A1C一次。E

●应用即时A1C检测有助于更及时调整治疗方案。E

A1C目标

●许多非妊娠成人合理的A1C目标是7%。A

●对于部分无明显低血糖或其他治疗副作用的患者，建议更严格的A1C目标（如6.5%）或许也是合理的。这些患者可能包括那些糖尿病病程较短、仅用生活方式或二甲双胍治疗的2型糖尿病患者、预期寿命较长或无明显心血管疾病（CVD）的患者。C

●对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病，以及尽管实施了糖尿病自我管理教育、适当的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而仍难达标者的病程较长的糖尿病患者，较宽松的A1C目标（如8%）或许是合理的。B

低血糖

●每次随访时应该询问有低血糖风险的患者症状性和无症状性低血糖。C

●对于清醒的血糖3.9mmol/L的患者，虽可选用任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治疗首选。治疗15分钟后，如果SMBG显示为持续低血糖，应该重复治疗。一旦SMBG血糖恢复正常，患者应进餐或小吃，以预防低血糖复发。E

●所有具有严重低血糖（3mmol/L）风险的患者应处方胰高血糖素。照护者、学校人员或家人应该知晓存放地点、何时使用、如何使用胰高血糖素。胰高血糖素给药不限于医护专业人员。E

●对于无症状低血糖或一次或以上严重低血糖发作的糖尿病患者，应该重新评估其治疗方案。E

●使用胰岛素治疗的患者如有无症状性低血糖或严重低血糖发作，建议放宽血糖控制目标，严格避免至少数周内再次发生低血糖，以部分逆转无症状性低血糖并减少以后发生低血糖的风险。A

●如发现认知功能较低和/或认知功能下降，建议持续评估其认知功能，临床医生、患者和看护者应高度警惕低血糖。B

3.血糖控制的药物治疗

1型糖尿病的药物治疗

●大多数1型糖尿病患者应该用MDI注射（基础和餐时胰岛素）或连续皮下胰岛素输注（CSII）方案治疗。A

●大多数1型糖尿病患者应该使用速效胰岛素类似物以减少低血糖风险。A

●考虑教育大多数1型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期运动量调整餐前胰岛素剂量。E

●成功应用持续皮下胰岛素输注的患者，应该持续应用到65岁。E

2型糖尿病的药物治疗

●如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。A

●长期使用二甲双胍或许与生化维生素B12缺乏有关。在用二甲双胍治疗的糖尿病患者，尤其是那些伴有贫血或周围神经病变的患者，应该考虑定期监测维生素B12的水平。B

●在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或A1C水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考虑开始胰岛素治疗（用或不用其他药物）。E

●在A1C≥9%的初诊2型糖尿病患者考虑起始两药联合治疗。E

●在没有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者中，如果单药治疗或两药联合治疗在3个月内没有达到或维持A1C目标，则根据药物特性和患者因素加用另外一种降糖药物。A

●以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择。考虑的因素包括有效性、花费、潜在副作用、体重、伴发病、低血糖风险和患者意愿。E

●在2型糖尿病患者和已确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病患者中，抗高血糖治疗应从生活方式管理和二甲双胍开始，随后加入一种被证实可减少严重不良心血管事件和心血管死亡率的药物（目前恩格列净和利拉鲁肽），考虑药物特异性和耐药因素。A

●在2型糖尿病患者和已确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病患者中，在生活方式管理和二甲双胍治疗后，根据药物特异性和患者因素，降血糖药坎格列净可减少主要不良心血管事件。C

●不断重新评估药物治疗方案，并根据需要进行调整，同时考虑患者因素和方案的复杂性。E

●对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟药物强化治疗，包括考虑胰岛素的治疗。B

●如果没有禁忌证，且可以耐受，二甲双胍应与其他药物（包括胰岛素）继续联合使用。A

4.老年人

治疗目标

●老年人健康状况良好，较少伴有慢性疾病，机能和认知完整应该设定较低的血糖目标（A1C7.5%），而多种并存的慢性病，认知障碍或功能较差，应设定较宽松的血糖目标（A1C8.0-8.5%）。C

●对一些老年患者放宽血糖控制目标是合理的，使用个体化标准，但所有患者应避免导致症状或急性高血糖并发症风险的高血糖。C

●老年患者筛查糖尿病并发症应该个体化。应特别注意导致功能障碍的并发症。C

●在大多数老年患者，应该治疗高血压达到个体化的目标。C

●考虑患者获益时间窗，老年患者其他心血管危险因素应该予以个体化治疗。降脂和阿司匹林治疗在预期寿命至少等于一级或二级预防试验时间段的患者或许获益。E

药物治疗

●在低血糖风险增加的老年人中，首选低血糖风险低的降糖药物。B

●在老年人中糖尿病的过度治疗是常见的，应该避免。B

●如果可以在个体化A1C目标内实现，则建议对复杂方案进行去强化（或简化）以降低低血糖的风险。B

12.儿童和青少年

血糖控制

●大多数1型糖尿病儿童和青少年应接受强化胰岛素治疗，或者每日多次注射或胰岛素泵治疗。A

●所有患有1型糖尿病的儿童和青少年应该每天多次自我监测血糖水平，包括餐前，睡前，以及在特定情况下（如运动，驾驶或低血糖症状），以确保安全。B

●对于1型糖尿病的儿童和青少年，无论是使用皮下注射还是胰岛素泵治疗，都应考虑持续血糖监测，作为帮助改善血糖控制的另一种工具。持续血糖监测的好处与坚持使用的依从性有关。B

●自动胰岛素输注系统可以改善血糖控制并减少青少年的低血糖，应该在1型糖尿病青少年中考虑使用。B

●所有儿童糖尿病患者，推荐A1C目标＜7.5%。E

注：ADA指南非常强调个体化治疗，但不宜照搬，中国相关指南应该是我们临床实践的主要参考。

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