在接受心脏手术的住院病人中，总血红蛋白的

在接受心脏手术的住院病人中，总血红蛋白的测定减少红细胞输注量：一项回顾性数据库分析

ChristopherCraver,KathyW.Belk,GerardJ.Myers

摘要

引言：一直以来，围手术期血红蛋白监测依赖于测量血浆红细胞比容（Hct）的血气分析装置计算饱和度。测量总血红蛋白量（tHb）的碳氧-血氧定量法，可获得对血液稀释更全面的评估。本研究的目的是在施行大心脏手术的住院病人中调查用碳氧-血氧定量法检测的tHb和用电导率检测的Hct，与红细胞（redbloodcell，RBC）输注、住院时间（lengthofstay，LOS）和住院费用的相关性。

方法：对年1月至年6月接受冠状动脉搭桥术（CABG）和/或瓣膜置换（VR）术的病人进行了回顾性研究，使用MedAssets出院数据。患者按照检测方式（tHb和Hct）进行分组，采用详细的账单记录和当代操作术语编码。医院特定的成本费用比来计算住院费用。采用多变量logistic回归法来确定RBC输注和资源利用的重要驱动因素。

结果：本研究纳入18,例心血管手术病人。其中Hct监测的病人占66%，并更有可能进行CABG+VR双重手术（10.4%vs8.9%，p=0.）。医院特征，以及病人的合并症后，Hct组较tHb组有明显更高的RBC输注风险（OR=1.26，CI1.15-1.38，p0.），更长的LOS（IRR=1.08，p0.）和更高的费用（IRR=1.22，p0.）。

结论：与Hct监测相比，在心血管手术期间进行tHb监测可以显著减少RBC输注、住院时间和住院费用。

关键词

碳氧-血氧定量法；电导率；心脏手术；体外循环；血红蛋白；红细胞比容；红细胞输注

前言

血红蛋白（Hb）和红细胞比容（Hct）的围手术期监测通常依赖于即时血气和实验室分析仪，采用碳氧-血氧定量法或电导技术。使用多波长分光光度法，碳氧-血氧定量法通过提供总血红蛋白（tHb）和4种血红蛋白，氧合血红蛋白、脱氧血红蛋白、碳氧血红蛋白和高铁红血红蛋白结构的测量值，为临床医生增添了有价值的信息。[1]另一方面，用电导法的电导率来测定血浆Hct值。虽然在许多临床情况下，Hct的电导率方法是准确的，但它依赖的是一种在正常血液蛋白水平情况下的算法。在住院病人中，血液蛋白水平异常低或高的情况很多。在体外循环（cardiopulmonarybypass，CPB）中血液被稀释，就会出现一种可控的血液稀释最极端状态，它能显著降低血清蛋白水平，并得出低Hct水平的测量结果，这可能导致不必要的RBC输注[1,2]。

先前的研究显示，在接受大的心血管手术病人中RBC输注与不良预后之间具有系统性的关系[3-6]。术后并发症增加的风险，包括败血症和肺炎，都与RBC输注相关的插管时间延长有关[7-9]。在心脏手术中，围手术期的RBC输注也与急性肾脏损伤的进展相关，这是由于炎症加重，可能导致组织氧化应激[10]。在心脏手术病人中，死亡率与RBC输注之间的关系尚不清楚[11-13]。但与RBC输注相关的并发症发生率的增加已经显示出由于更长的住院时间和更多的资源利用，对治疗费用有直接的影响[3,6,14]。

迄今为止，还没有血红蛋白监测方法、RBC输注风险和资源利用的比较水平之间关系的研究。因此，我们调查了用碳氧-血氧定量法测量tHb和用电导率测量Hct，与RBC输注、住院时间（lengthofstay，LOS）和总住院费用的关系。

方法

利用VizientHealthSystem数据库进行回顾性队列研究，该数据库是一个国际认可的、具有代表性的管理数据库，为美国43个州约家医院提供账单详情[13-15]，使用年1月至年6月的出院数据。

研究人群包括18岁及以上因冠状动脉搭桥术（coronaryarterybypassgraft，CABG）或瓣膜置换（valvereplacement，VR）手术而住院的病人，按照第9版和第10版国际疾病分类（InternationalClassificationofDiseaseCategory，ICD-CM）的定义。接受CABG+VR手术治疗的病人也进行分析，单独分组进行比较。由此，根据2种血红蛋白监测技术，所有病人被分成2个研究组（tHb和Hct）。2个研究组使用了详细的账单记录和第4版当代操作术语集（CPT-4）编码（Hct）和（tHb）来进行识别。采用两种监测技术的患者都被排除在分析之外，因为不能知晓是哪一项监测决定了RBC输注。

本项回顾性分析的主要结果是住院期间RBC输注风险。医院的账单记录识别RBC输注，并记录为二进制变量。次要结果包括通过调查总住院费用和住院时间来对资源利用进行评估。住院费用被定义为住院治疗的总费用，医院特定的成本-费用比率（cost-to-chargeratios，CCR），从公共医疗保险和医疗补助服务中心（CentersforMedicareandMedicaidServices，CMS）收集的公共医疗费用报告（MedicareCostReports，MCR）而来，总结每一次病人的出院费用。医院在每个病人住院期间为其提供照料的总费用。

本项分析还包括影响RBC输注风险的多因素，以及病人人群的基线健康特征。包括年龄和性别在内的病人人口统计学变量，以及特定的变量，如入院、出院状态和LOS等原始资料也一并纳入。年龄被报告为连续变量和10年增量。利用Charlson-deyo版本的查尔森-共病指数（CharlsonComorbidityIndex）确定了患者合并症的情况，这是一种基于管理数据中发现的ICD-CM诊断代码对患者的合并症进行分类的方法[15-16]。在本项分析中还包括了评分和个体的合并症；得分越高，预测的结果就越有可能导致死亡或更高的资源使用。

增加了其他心血管特异的合并症和并发症，以减少与RBC输注风险的潜在混淆。这些包括容量损耗（脱水、呕吐）、严重贫血的证据（静脉注射铁治疗）、严重创伤和烧伤，以及术中或术后严重出血的存在。其他与手术相关的并发症也在分析中得到了鉴定，包括高血压、急性肾衰竭和真性红细胞增多症。最后，心血管手术再分为旁路手术或非旁路手术。所有附加的合并症和并发症采用第9版和第10版ICD-CM的定义。

此外，医院特异性的变量，包括床位数量、教学状况和地理区域。为了分析，床的大小被转换为标准类别，医院医院进行的调查。这些变量用于控制住院服务提供者基于地理和服务在成本和资源利用方面的变异。

采用未调整的双变量描述性分析，比较了tHb组和Hct组之间的基线人口特征、RBC输注、费用和LOS。组间分类变量的显著性差异用卡方检验。低细胞计数用Fisher精确检验。非正态分布的曼-惠特尼U检验的连续变量显著性用方差分析。

用多元回归技术分离组间血红蛋白监测类型并控制其他关键因素对可能增加RBC输注风险、住院费用和LOS的影响。用logistic回归方法比较RBC输注风险。一般线性模型（Generallinearmethods，GLM）用于模拟LOS和利用成本变量。对数变换（负二项式的LOS和γ-成本）用于利用资源变量，以调整这些数据类型中常见的偏态分布[14,17]。

模型参数估计的显著性水平设为0.05。本研究的所有数据分析和统计模型均由SAS系统9.4版的SAS/STAT软件（SASInstituteInc.,Cary,NC）生成。

结果

本研究人群包括18,名接受心血管手术的病人，其中Hct监测的占66%。监测Hct的病人更有可能接受CABG+VR双重手术（10.4%vs8.9%，p=0.）。正如预料的，这两组病人都主要是男性，Hct组较tHb组稍年长（65.9vs65.0岁，p0.）。

tHb组超过一半（51.1%）的病医院中接受治疗，而Hct组的比例为13.1%（表1）。此外，tHb组的病人更有可能在具有医院中接受治疗（51.3%vs30.0%，p0.）（表1）。

表1.人口统计学资料和特征

CABG：冠状动脉搭桥术；IV：静脉内的；AIDS：获得性免疫缺陷综合征；HIV：人类免疫缺陷病毒。

与Hct组相比，Hct组的Charlson合并症指数得分更高（2.90vs2.77，p=0.），最常见的包括糖尿病、心肌梗死、充血性心力衰竭和慢性肺部疾病（表1）。tHb组患者更可能使用静脉注射铁（8.0%vs2.5%，p0.），并有创伤（4.2%vs3.3%，p=0.），肾功能衰竭（17.7%vs16.5%，p=0.），严重出血（4.6%vs3.9%，p=0.）和脱水（3.7%vs1.5%，p0.）的诊断（表1）。Hct组的患者较tHb组更有可能进行体外循环手术（87.4%vs84.0%，p0.）（表1）。

RBC输注风险

与tHb组相比，Hct组未经调整的RBC输注率更高（20.9%vs18.9%，p=0.）（表2）。在医院特征，以及病人的合并症后，Hct组的RBC输注风险较tHb组增加了26%（OR=1.26，CI1.15-1.38，p0.）（表3）。其他显著增加RBC输注风险的因素包括体外循环手术（OR=2.30，CI2.01-2.63，p0.），创伤（OR=1.84，CI1.37-2.47，p0.），肾功能衰竭（OR=1.67，CI1.52-1.85，p0.），严重出血（OR=1.67，CI1.26-2.20，p0.）和静脉铁剂治疗（OR=1.26，CI1.06-1.51，p0.）（表3）。

表2.2个研究组的结果

RBC：红细胞；LOS：住院时间。*基于logistic和GLM回归模型估计的RBC输注率、平均住院时间和平均住院费用。

表3.RBC输注风险的回归结果

CABG：冠状动脉搭桥术；AIDS：获得性免疫缺陷综合征；HIV：人类免疫缺陷病毒。

住院时间

两组未经调整的平均LOS相似（tHb组10.36天vsHct组10.43天，p=0.）；医院特征、病人特征、病人并发症及RBC输注调整后，Hct组较tHb组的住院时间有8%的增长风险（0.79天，IRR=1.08，p0.）（表2和4）。RBC输注（IRR=1.25，p0.），严重出血（IRR=1.60，p0.），肾功能衰竭（IRR=1.53，p0.），偏瘫/截瘫（IRR=1.40，p0.）是延长LOS的关键因素（表4）。使用静脉注射铁治疗（IRR=1.28，p0.）医院中治疗（IRR=1.10，p0.）的病人LOS更长（表4）。

表4.住院时间回归结果

CABG：冠状动脉搭桥术；AIDS：获得性免疫缺陷综合征；HIV：人类免疫缺陷病毒；RBC：红细胞。

住院总费用

与tHb组相比，Hct组的患者未经调整的治疗费用更高（$43,vs$41,，p0.）（表2）。在控制了RBC输注、LOS医院特征的影响后，Hct组患者的住院费用较tHb组的费用估计增加了15%（$6,/例）（IRR=1.15，p0.）（表2和5）。除RBC输注（IRR=1.22，p0.）外，烧伤（IRR=1.72，p=0.）、严重出血（IRR=1.41，p0.）、严重肝病（IRR=1.24，p0.）的病人治疗费用较高（表5）。医院的病人治疗费用也较高（IRR=1.13，p0.）（表5）。

表5.费用回归结果

RBC：红细胞；CABG：冠状动脉搭桥术；AIDS：获得性免疫缺陷综合征；HIV：人类免疫缺陷病毒。

亚组分析

为了检验在手术亚组间与不可测量的异质性相关的潜在偏倚，进行了敏感性分析。分别对CABG、VR、CABG+VR亚组的研究结果进行多因素回归分析。在CABG组和CABG+VR亚组中，与tHb组相比，Hct组具有明显更高的RBC输注风险（OR1.47，CI1.28-1.67，p0.）（OR1.53，CI1.17-2.01，p=0.）。在VR组，Hct组的RBC输注风险高于tHb组（OR1.07，CI0.91-1.25，p=0.），但结果没有统计学意义。

对利用结果的敏感性分析反映了总体分析。Hct组的费用预测明显高于tHb组，CABG亚组（IRR=1.15，p0.），VR亚组（IRR=1.16，p0.），CABG+VR亚组（IRR=1.17，p0.）。同样地，与tHb组相比，Hct组的预计LOS更长，CABG亚组（IRR=1.09，p0.），VR亚组（IRR=1.06，p=0.），CABG+VR亚组（IRR=1.09，p=0.）。

讨论

本研究表明，对心血管手术病人来说，与监测Hct相比，监测tHb具有更低的RBC输注风险、更短的LOS和更少的费用。除了VR亚组之外，单个手术人群的敏感性分析证实了这些结果。这种差异可以解释为，在VR病人中RBC输注的可能性增加与血红蛋白监测无关。[18,19]由于tHb组严重出血的发生率较高，出血不太可能是Hct组RBC输注增加的原因。

在tHb组，根据LOS和住院总费用减少资源利用，随之降低RBC输注风险率。这些结果在手术亚组敏感性分析中得到证实，与其他已发表的数据一致，这些数据表明，LOS和/或费用的减少与RBC输注率的减少显著相关。[14,18]不必要的RBC输注所造成的经济影响给这一群体病人带来了巨大的负担。据估计，与血制品输注相关的住院费用增量从术中输血的$4,到术后输血的$10,以上。[20,21]同样，本项研究的估计显示，与Hct监测相关的费用可能增加约$6,，LOS增加0.79天，RBC输注风险增加26%。

虽然在本研究中没有评估，但在tHb组中，很可能随着RBC输注的减少，输血相关并发症也有减少。[4,22]这就已经很好地说明了心脏手术病人术后并发症的减少可以显著降低住院总费用并减少LOS。[14,23]

应该指出的是，这些结果表明，在这一人群中，tHb监测与RBC输注减少之间只是一个强有力的联系，并不意味着因果关系。可能在用tHb进行血红蛋白监测时还有其他因素在减少RBC输注必要性方面发挥了作用。尽管有很多可能增加RBC输注风险的临床因素在回归模型中可以控制，如体外循环心脏搭桥、贫血、肾功能衰竭、高血压、脱水和严重出血，但还有其他因素，医院输血操作规程，无法在回归分析中被测量和控制。

考虑到大样本容量、患者群体的人口统计学和地理学医院的临床能力，这些结果可以被认为是美国国内治疗模式的代表。然而，要指出的是本研究还有一些局限性。数据来源受到那些与使用大规模管理数据相关的限制，包括不一致的编码、账单操作和不完整的记录。[24,25]本研究也仅限于住院病人的住院治疗，并没有考虑到照护的完整连续性。最后，本研究并没有考虑到某些程序上的差异（例如：预充容量、回路大小)、内科医生或血液学专家对出血警惕性的差异、为减少RBC医院操作规程、供应者RBC输注阈值的差异或为减少术中失血而制定的流程差异。[26,27]

不过，这些发现提示，在心血管手术中，tHb监测较Hct监测可以显著降低RBC输注的需求，也可以显著降低LOS和住院费用。鉴于本项研究首次阐明了这些关联，有必要对不同的数据来源和研究人群进行进一步研究。

利益冲突声明

作者声明，对于本文的研究、作者和/或出版，没有潜在的利益冲突。

资金

作者披露了这篇文章的研究、作者和/或出版得到下列财务支持：由InstrumentationLaboratory,Bedford,MA为本项分析提供资金。

参考文献

1.MaslowA,BertA,SinghA,SweeneyJ.Point-of-carehemoglobin/hematocrittesting:







































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