COPD患者药物治疗后仍持续呼吸困难丨病
2018-10-8 来源：不详 浏览次数：次病例挑战第二期：对于这种类型的COPD患者，你会怎么诊治呢？
编译丨Maxine
来源丨医学界呼吸频道
患者情况：基本信息：64岁，女性。体重磅（约53.5KG），BMI20.3kg/m2
主诉：劳力后进行性呼吸困难，加重一年。
现病史：自诉劳力后进行性呼吸困难，加重一年。活动短距离后加重，休息可缓解。接受支气管扩张剂治疗数年，有缓解，近期效果不佳。近两年多次发作呼吸困难加重、喘息、咳嗽咳痰，于门诊就诊接受口服糖皮质激素和抗生素治疗。两年前曾参加了为期四周的肺康复疗程以改善呼吸困难。无伴随胸痛、心悸。自诉静息时无气短，除长时间说话后。无夜间喘息及气短，白天偶有干咳后喘息。无急诊经历及机械通气需求。
既往史：抑郁症、骨关节炎、高血压、高血脂、腿部皮肤鳞状上皮癌手术史
用药史：氨氯地平、舍曲林、阿司匹林、噻托溴铵、沙丁胺醇、沙美特罗/丙酸氟替卡松、辛伐他丁。
家族史：父亲COPD。
个人史：已婚45年，育有两子。吸烟史42年，1-2包/日，戒烟1年。否认酒精及药物成瘾史。否认职业暴露。
体格检查：BP/70mmHg，HR96次/分，SpO%。口咽通畅，无分泌物，颈部淋巴结无肿大。
胸部查体：双侧呼吸音减弱、呼吸相延长。无喘息、啰音及水泡音。
心脏查体：心率正常、律齐。
腹部查体：外观正常，腹平软，无压痛。
四肢：无杵状指及水肿。
检查检验
肺功能测试：
一秒用力呼气量(FEV1)
0.84L(34%predicted)
用力肺活量(FVC)
2.46L(56%predicted)
FEV1/FVC
0.34
肺总量(TLC)
%ofpredicted
余气量(RV)
%ofpredicted
肺一氧化碳弥散量(DLCO)
31%ofpredicted
六分钟步行试验：步行步后SpO2降至91%
心肺运动试验：输出功率20w
动脉血气：基线测量PCO，PO。碳氧血红蛋白水平0。
影像：
图1.1正位及侧位胸片：膨大肺及肺气肿
图1.2胸部高分辨率CT：上叶肺气肿
图1.3肺灌注扫描：右肺上叶总灌注的3.6%，左肺上叶5%，右肺中叶13.6%，右肺下叶26.3%，左肺下叶25.8%，左肺中部25.7%。
一
问题讨论
Q1.基于现有对COPD性别差异的研究理解，对比同等程度气流阻塞的男性，下列哪个选项对女性患者的描述是正确的？
A.对比对应男性，女性患者CT显示肺气肿更多见。
B.对比对应男性，女性患者有更严重的气管扩张反应。
C.对比对应男性，相同疾病女性患者累计吸烟量更大。
D.对比对应男性，女性患者的FEV1在戒烟1年后改善更明显。
E.对比相同疾病男性，女性患者的发病年龄更大。
解析：COPD是不完全可逆的气流限制，进展与有害刺激后肺部的异常炎性反应相关。COPD诊断依靠呼吸量测定法、FEV1/FVC＜0.7以及FEV1分级。在美国，COPD的主要原因为吸烟，女性COPD患者死亡率与男性患者相当，甚至超过男性。
近年来，性别差异与COPD的进展与发展相关性的研究逐年增加。FEV1状况相似的病例中，女性COPD发病更早，并且大多有吸烟史。与气流阻塞程度相当的男性相比，女性COPD患者胸部CT显示肺气肿证据性更小且组织学检查显示气道更厚气管更窄。尽管拥有这些表型不同，但暂无数据支持女性有更严重的气管扩张反应。
吸烟增加肺损伤的风险，相比男性，女性患者戒烟受益更多。研究表明，女性在戒烟一年后FEV1增长是男性的2.5倍。
答案：D
Q2.在患者评估中除了发作次数，下列哪个指标可用于评估COPD的严重程度和死亡率？
A.DOSE
B.BODE
C.ADO
D.A和B都有
解析：现在已有多项指标用于预测COPD结局及预后。
BODE指数为COPD患者基于FEV1检查结果的死亡预测提供了额外参数。同时也验证了住院预测结果。BODE指数包含：BMI，气流阻塞程度，呼吸困难症状，以及基于六分钟步行试验的活动耐受度。
DOSE指数和功能状态对预测发作频率，呼吸衰竭和一年后的病情加重有参考作用。其内容包含了呼吸困难症状，气流阻塞程度，吸烟情况和发作频率。
ADO指数用于简化和提高BODE的死亡预测，其证实了年龄是一个重要因素。该指标包括年龄、呼吸困难症状和气流阻塞程度。
COPD预后指数CPI是另一个指标，用发作史来帮助预测发作、住院和死亡。CPI由12个随机控制试验的合并数据产生。其包括：年龄、性别、气流阻塞程度、生活质量、BMI、发作频率和心血管病史。
答案：A
Q3.针对该患者的治疗手段，下列哪项是正确的？
A.氧疗可以增加5年预期寿命。
B.噻托溴铵将减少每年发作次数，但可能增加心源性死亡可能。
C.沙美特罗和氟替卡松结合治疗将增加COPD相关性死亡率。
D.肺康复治疗将提高她的生活质量，也会提高医疗服务利用率。
E.肺减容手术将改善她的生活质量、生理无效腔和长期死亡率。
解析：该患者六分钟步行试验结果显示中等程度低氧91%，但是无数据表明她接受氧疗后对五年死亡率有影响。静息时低氧状态（paO2＜55mmHg）的患者早期接受家庭氧疗可提高生存率。持续长期氧治疗试验(LOTT)测试了氧疗在COPD伴中度低氧血症患者中的作用。
TORCH试验测试了长效β受体激动剂（LABA）伴/不伴吸入皮质类固醇（ICS）治疗效果。该治疗对于改善肺功能及生活质量、减少下一次恶化时间最有效。研究显示LABA结合ICS治疗对于死亡及死亡率无意义。INSPIRE试验报道了噻托溴铵和LABA结合ICS治疗对于降低年发作率的效果无差异。与其它ICS试验相似，INSPIRE显示肺炎风险增加。
GOLD指南最近建议在有症状伴FEV＜50%，发作频率增加的患者中增加ICS治疗。根据回顾性数据显示异丙托溴铵可能增加不良心血管事件风险，噻托溴铵也有类似作用。
UPLIFT试验发现噻托溴铵实验组组心血管事件和心脏死亡率降低。
肺康复治疗已被证实能提高活动耐力、生活质量和降低医疗率用率，但研究还未验证其对死亡率的影响。肺减容手术（LVRS）被证实可改善呼吸困难，生理无效腔、活动耐力和生活质量。在手术患者（包括此病例患者）中，手术降低了远期死亡率。
答案:E
Q4.哪类病人接受肺减容手术（LVRS）的死亡风险最高？
A.同类肺气肿和低运动能力患者
B.肺上叶气肿和低运动能力患者
C.同类肺气肿和高运动能力患者
D.肺上叶气肿和高运动能力患者
解析：肺减容术（LVRS）是对接受最大剂量药物治疗后仍无法控制病情的COPD患者的肺气肿部分进行楔形切除。LVRS运用恢复窄小气道的圆周外拉力来提高弹性回缩和呼气气流改进患者的功能状态。同时，通过减少其曲率半径来提高膈膜的强度和效率。
美国国家肺气肿试验（NETT）显示LVRS可改善呼吸困难症状，锻炼后每分通气量和最大运动能力。一组FEV1＜20%和弥散量＜20%的患者30天死亡率是16%。进一步分析显示这些患者被证实有更高的风险和死亡率。在剩下的非高风险患者中，30天死亡率增加（LVRS组：2.2%，最大药物治疗组：0.2%），但是2年远期死亡率无显着差异。
小组分析根据肺气肿位置和活动能力高低（女性40W，男性25W）将患者分为两组。24个月研究显示，肺上叶气肿和低运动能力组存活率更高，同类肺气肿和高运动能力患者存活率低。另外两组人群存活率和死亡率无明显差异。
答案：C
Q5.下列哪项情况患者不能接受肺减容手术？
A.康复后六分钟步行试验：米
B.室内空气氧分压48mmHg
C.一氧化碳弥散量DLCO30%
D.肺总量%
E.每天30mg强的松控制症状
解析：伴有严重气流阻塞和肺上叶气肿的COPD患者接受最大剂量药物治疗后病情仍未受到控制可考虑肺减容手术。为了更好为肺减容术患者分类，需要接受进一步的生理和功能状态评估。评估包含全套肺功能测试，六分钟步行试验，心肺运动试验、动脉血气和超声心动图。
美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）要求患者的FEV1＜45%；年龄＞75岁的患者FEV1＞15%。如果FEV1＜20%，DLCO需要＞20%。同时患者需要在强的松使用量小于20mg/天的情况下能维持稳定。最小肺总量需要在%和余气量%。
证据显示更高的RV/TLC对改善术后FVC更有意义。接受肺减容术，术前需要完成至少6周的肺康复治疗，术后康复至六分钟步行超过米。CMS要求氧动脉分压≥45mmHg和二氧化碳分压＜60mmHg。如果患者射血分数＜45%，那么需要接受心脏学专家评估。其它不适合接受LVRS的因素包括：吸烟、严重恶病质或肥胖、肺及肺血管疾病、胸科手术史。
答案：E
Q6.肺减容术后7天后最常见的并发症为？
A.持续性胸管漏气
B.肺炎
C.肾脏衰竭
D.心律失常
解析：最常见的肺减容术后并发症是持续性胸管漏气、心律失常、肺炎和呼吸衰竭需要持续机械通气。NETT研究显示漏气发率达90%，平均持续时间7天；12%的患者术后30天后发生漏气。
心律失常是第二常见的并发症，23%的患者在术后30天内发生心率失常。18%的术后患者发生肺炎。肾脏衰竭不是常见并发症。
对于根据NETT标准接受肺减容手术的患者的研究显示漏气（＞7天）是最常见的并发症，发生率为43%。持续性漏气通常导致患者胸管留置时间、住院时间延长，可能需要进一步手术干预来修复支气管胸膜瘘。
答案：A
参考资料：
