病例分享陈大鹏三支病变合并弥漫钙化病

『推荐理由』患者CAG提示三支病变，合并钙化和使用旋磨技术，术后发生支架贴壁不良、支架内血栓和无复流的风险较高；同时患者有黑便史，目前风湿病未发作，未口服非甾体抗炎药，口服PPI预防消化道出血是治疗之必须，但考虑到PPI对抗血小板药物的竞争性抑制作用，权衡出血和支架内血栓等不良事件的发生死亡风险，故选择起效快、作用强、代谢途径肝细胞P作用小，基因多态性影响小，半衰期较短的替格瑞洛进行抗血小板治疗。病史资料（女，71岁，65KG）

就诊时间：年1月。

主诉：因“发作性胸痛10年，加重1周”入院。

现病史：患者10年前出现劳力性胸痛，医院诊断为：“冠心病”，给予阿司匹林，辛伐他汀，丹参片等药物治疗，患者胸痛约2月发作1次，病情相对稳定，半年前因双下肢疼痛服用双氯灭痛片，服用10天出现黑便，每次约50ml，每日两次，且胸痛持续发作，诊断为：冠心病不稳定心绞痛（高危）消化道出血，入院后予以止血对症治疗，非甾体抗炎药改服塞来昔布，黑便消失，予以患者口服阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，考虑患者合并消化道出血，未行冠脉造影，予以强化药物治疗。出院后患者规律服药，1周前患者反复出现劳力性胸痛，来我院就诊。

危险因素：高血压病史20余年，血压最高达/mmHg，口服酒石酸美托洛尔，苯磺酸氨氯地平，血压控制良好。

既往史：既往10年前胃镜确诊“胃炎”，进食后有返酸，腹胀等症，自服药物缓解。确诊甲状腺功能亢进10年，口服心得安。

入院检查

体格检查：体温：36.4℃，脉搏：66次／分，呼吸18次／分，血压：/82mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。口唇黏膜无苍白，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率66次／分，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：血常规：白细胞5.06×/L，红细胞3.81×/L，HCT34.9%，血红蛋白g/L。生化常规：钠.5mmol/L，白蛋白37.9g/L，ALT：34.3U/L，甘油三酯3.31mmol/L，Cr69.8μmol/L，心梗三项，BNP、肌钙蛋白未见异常。凝血全套：活化部分凝血酶原时间34.1秒，D二聚体0.mg/L。便常规：潜血阴性。甲状腺功能：TT3，TT4，TSH正常。

入院心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL、V1-V6导联ST段压低、T波倒置，低平。

彩色超声诊断：心脏结构运动及血流分别未见异常，心功能测定正常。

上消化道造影：

GRACE评分：

CRUSADE评分：

初步诊断

诊断依据：根据患者典型胸痛病史，心电图表现，诊断为：1.冠心病不稳定性心绞痛（高危）；2.高血压病（2级，极高危）。

病症：1.冠心病、不稳定性心绞痛；2.高血压病2级，极高危型

危险评估：患者老年女性，ACS，伴高血压，且ST-T段改变，既往半年前消化道出血病史，GRACE评分（中危），CRUSADE评分33分（出血中危）。

冠脉造影

造影时间：入院第四天

造影前用药：造影前给予肝素单位。

造影结果（一）：前降支全程病变，最重狭窄90%，伴严重钙化，前向血流TIMI3级。

造影结果（二）：LCX慢性闭塞病变，前向血流TIMI0级。

造影结果（三）：右冠全程弥漫性60%～80%狭窄，后降支狭窄60%，远端血流TIMI3级。

造影结论：患者前降支弥漫病变伴严重钙化，回旋支CTO病变，RCA全程弥漫病变，患者病变中，GRACE评分中危，CRUSDE评分出血中危，向患者家属沟通后首先行IVUS评估前降支病变。

IVUS：前降支狭窄处°钙化，MSA：2.09mm2，斑块负荷67%，与患者沟通后决定择期行旋磨术。

手术过程

手术时间：年2月。

术中用药：术前肝素单位。

给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）可定20mgpoqd；4）雷贝拉唑10mgpoqd。

手术过程（一）：LAD旋磨，Runthrough导丝在微导管支撑下至前降支远端，退出Runthrough导丝，经微导管送入旋磨导丝，1.5mm旋磨头以15-16万转旋磨LAD近中段6次。

手术过程（二）：IVUS观察，操控Runthrough导丝至前降支远端，IVUS观察LAD近段MSA3.28mm2斑块负荷52%。

手术过程（三）：LAD预扩张，用双导丝球囊Scoreflex（2.5mm×15mm）以6-8atm压力扩张LAD。

支架植入：LAD中远端植入stent（2.5mm×30mm），释放压力14atm。

支架植入：LAD近中段植入stent（3.0mm×30mm），释放压力14atm。

支架植入：LM-LAD近段stent（3.5mm×30mm），操控Runthrough导丝进入OM1远端，预扩球囊（2.5mm×15mm）以6atm扩张保护LCX开口。

支架植入：LM-LAD近段stent（3.5mm×30mm）释放，压力14-18atm。

后扩张：LM-LAD近中段支架用NC球囊（3.5mm×15mm）以6-26atm进行后扩张。

FinalResults：LM-LAD血流TIMI3级，无狭窄及夹层，再次用IVUS观察，LM-LAD支架贴壁良好。

手术总结

术前造影：

术后造影：

术后患者出现胸闷和下颌痛，复查心电图示：前壁导联ST段压低，T波倒置，复查肌钙蛋白：0.47ng/ml。

PCI术后用药

术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；富马酸比索洛尔7.5mgqd；苯磺酸氨氯地平片5mgqd；雷贝拉唑10mgqd；可定20mgqd。

病情演变：术后患者出现胸闷和下颌痛，复查心电图示：前壁导联ST段压低，T波倒置，复查肌钙蛋白：0.47ng/ml。2月6日复查冠脉造影。造影LAD支架通畅，无支架内血栓。术后第八天复查cTNⅠ0.10ng/ml。患者胸闷缓解，出院。

胸闷时心电图：

半年后冠脉造影结果：复查CAG示：LAD原支架通畅，无支架内血栓。

出院心电图：

术后随访：2个月后复查超声心动图，EF64％。随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

病例特点：此患者老年女性，入院前半年以UAP住院治疗，因口服非甾体抗炎药治疗风湿病而并并发消化道出血，未行CAG，以强化药物治疗为主，为出血的中高危人群。患者此次因胸痛发作入院，根据患者症状及心电图表现，GRACE评分为中危，行CAG势在必行。CAG提示三支病变，前降支严重钙化，需进行旋磨治疗。患者CAG提示三支病变，合并钙化和使用旋磨技术，术后发生支架贴壁不良、支架内血栓和无复流的风险较高；同时患者有黑便史，目前风湿病未发作，未口服非甾体抗炎药，口服PPI预防消化道出血是治疗之必须，但考虑到PPI对抗血小板药物的竞争性抑制作用，权衡出血和支架内血栓等不良事件的发生死亡风险，故选择起效快、作用强、代谢途径肝细胞P作用小，基因多态性影响小，半衰期较短的替格瑞洛进行抗血小板治疗。

指南和临床证据：自年起ACC/AHA，ACCP，ESC和中国多个STEMI和非STEMI指南，均把替格瑞洛作为抗血小板治疗的Ⅰ类推荐。年ACC会议上公布的PEGASUSTIMI54试验结果证实既往心肌梗死1年以上的患者，在阿司匹林基础上加用抗血小板药物替格瑞洛长期治疗能够显著减少心血管死亡、心肌梗死或卒中发生率。而且中国也是参与研究的国家之一，共入组例患者。这些指南和实验均为我们使用替格瑞洛提供了循证医学证据支持。替格瑞洛作为一种新型抗血小板药物，因其起效迅速、抑制作用强、基因多态性影响小、不需肝细胞P代谢等优势，是临床治疗高危ACS的另一选择。同时在







































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