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抗栓治疗

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主编：韩雅玲,梁振洋

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科学出版社

识别下方 　　要点 　　此病例是急性冠脉综合征合并消化道出血，临床高危，病变高危，在这一个复杂病例的处理过程中，鲍丹医师显示了其过硬全面的专业技术，并紧跟*新研究结果进展，密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案，不仅使患者平稳度过了围术期，在出院后1年多的随访治疗中，也有理有据，步步为营，使患者多次转危为安，目前预后良好。本例患者在整个诊治过程中，每一次的治疗决策都是在权衡出血及缺血风险，而现有的指南、共识都没有明确的建议，只能凭借医师的经验，参考既往相似病例，依靠先进的检查设备与技术，选择适合本例患者的个体化治疗策略。本例患者虽然病情复杂、多变，但经过积极、及时、精准的处置，多次转危为安。 　　阵发性胸痛个月，加重10余天。 　　患者女性，76岁。因“阵发性胸痛个月，加重10余天”于年6月8日由外院转入我院。患者近个月频发心绞痛，药物治疗无法控制日常活动即可诱发的胸痛，且间断出现胸闷、气短表现。 　　3级高血压10年，乳腺癌术后10余年（无复发，目前无须特殊治疗）。 　　体温36.℃，脉搏57次/分，呼吸0次/分，血压/58mmHg，查体：贫血貌，消瘦（体重5kg，BMI18kg/m），可平卧，心肺听诊未闻及明显异常，腹软无明显固定压痛，下肢无水肿。 　　入院心电图：窦性心动过缓，广泛导联ST-T轻度改变（图1-1）。心脏超声：左心室内径44mm；EF66%；化验检查：血红蛋白（hemoglobin，Hb）75g/L（平均红细胞体积76.6fl）；血小板计数：×/L；内生肌酐清除率45ml/min；谷丙转氨酶10U/L；血清肌酸激酶同工酶（creatinekinaseisoenzymes，CK-MB）9U/L；肌钙蛋白T（TroponinT，TNT）0.06ng/ml（0天前外院化验0.ng/ml）；氨基末端脑钠肽前体（NterminalproBtypenatriureticpeptide，NT-proBNP）89.3pg/ml；空腹血糖4.46mmol/L；总胆固醇4.46mmol/L；低密度脂蛋白.33mmol/L；ADP诱导的血小板聚集57%；CYPC19基因监测为中代谢。外院冠状动脉造影（图1-）。 　　图1-1入院心电图：窦性心动过缓，广泛导联ST-T轻度改变 　　①冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死、KillipⅠ级；②高血压3级；③贫血；④乳腺癌术后。 　　 　　治疗策略选择 　　（1）入院后患者病情评估及治疗策略 　　1）出血及缺血风险评估：CRUSAD评分50分，GRACE评分分。属于出血风险高、死亡率高、预后差的高危患者。 　　图1-外院冠状动脉造影：回旋支根部50%狭窄（A），右优势型，左主干根部80%狭窄（B），前降支根部95%狭窄（C），右冠近中段80%~90%狭窄（D），血流TIMI均3级 　　）药物非手术治疗及血运重建选择：患者强化药物对症中，日常活动（如厕、洗漱、吃饭等）即可诱发心绞痛，每日发作数次，常规先服用硝酸甘油，后吃饭，药物治疗不能控制症状，需要血运重建治疗。根据外院造影情况，SYNTAX评分33分，首选外科动脉旁路移植术。但一方面患者及其家属不能接受开胸手术；另一方面，因患者贫血，不能于近期完成动脉旁路移植术治疗。迫于患者反复心绞痛发作、外科会诊意见及家属强烈意愿，医师交代风险后准备择期行经皮冠状动脉介入治疗。 　　3）入院后药物治疗方案：阿司匹林mg/d、硫酸氢氯吡格雷75mg/d、匹伐他汀mg/晚、厄贝沙坦mg/d、硝酸酯类药物、雷贝拉唑0mg/d。 　　（）入院后病情多次变化及多次调整治疗方案 　　1）第一次病情变化：服用双抗药物第天晨起，突然出现明显消化道不适症状，之后出现胸闷、心悸表现，血压降低85/45mmHg、心率增快，伴血红蛋白下降（Hb68g/L）、大便隐血阳性，急查心电图较前无变化，化验心肌酶、TnT正常，考虑消化道出血不除外，停用抗血小板药物，禁食、水。患者低血压状态，需要血管活性药物维持血压，Hb较前下降，根据消化道出血指南的建议（Hb70g/L尤其伴血流动力学改变的情况，应考虑输血治疗），输注红细胞悬液U，复查Hb升至90g/L，同时血管活性药物也逐渐停用。 　　）第一次治疗策略调整：消化科会诊，根据患者情况及其Blatchford评分（8分，属于高危），建议尽早行消化道内镜检查明确诊断。故患者暂停双联抗血小板药物，暂停冠状动脉介入治疗安排，转入消化科，完善消化内镜检查。 　　3）第二次病情变化：患者转入消化科后，心脏缺血症状逐渐加重，在转入的第3天出现了不能平卧的心力衰竭表现，NT-proBNP0pg/ml（较心内科时明显增高），无法完成消化内镜的检查。转入消化科的第4天，患者排便过程中突发意识丧失，意识恢复后出现急性左心衰竭，积极抢救后病情好转。 　　4）第二次治疗策略调整：患者目前情况如下。①强化药物治疗仍发生心脏缺血事件，需要尽早行血运重建治疗，但患者大便隐血持续阳性，还有服用双联抗血小板药物（dualantiplateletagents，DAPT）后出现严重消化道反应并Hb下降、血压需要用血管活性药物维持，患者的消化道情况是否能够耐受双抗需要消化科内镜检查来评估；②患者心脏病情不稳定，消化科没有信心保证患者行消化道电子内镜检查时病情稳定；③没有消化道内镜结果，心内科不敢为其服用DAPT，无法行介入治疗；④外科旁路移植术患者不接受，外科不受理；⑤继续药物治疗无法控制患者症状。如此循环，消化科建议患者转回心内科继续治疗。 　　明确患者消化道情况是我们制订下一步治疗方案的关键，考虑到常规消化道电子内镜的侵入及有创性，以及一般的消化道胶囊内镜只能局限地查看小肠黏膜，我们准备对患者进行磁控胶囊内镜检查，在继续禁食、无DAPT情况下，患者顺利完成磁控胶囊内镜的检查，初步结果显示：食管、胃内未见明显活动性出血（图1-3），开始嘱患者进流食，并启动氯吡格雷75mg/d，继续PPI与胃黏膜保护剂。天后，全部胶囊内镜结果显示：小肠也未见活动性出血，Rockall评分：3分（消化道再出血及死亡的风险属于中危），开始加服阿司匹林mg/d，如此DAPT治疗5天，期间大便隐血持续阳性，但Hb变化不大，波动在83~88g/L，患者无明显消化道症状，向家属再次交代病情后准备行PCI治疗。 　　（3）PCI策略：右侧桡动脉为手术入路，比伐芦定抗凝，靶病变为LM-LAD，如果手术顺利，支架术后腔内影像学检查优化PCI预后，尽量缩短手术时间，术前备血，IABP、ECMO、心外科及内镜科随时准备处理突发事件。 　　图1-3磁控胶囊内镜检查结果 　　PCI手术很顺利，成功穿刺右侧桡动脉，比伐芦定抗凝，活化凝血时间达标开始PCI操作，复查冠状动脉造影，与外院造影相同，没有病变进展，两根导丝分别进入前降支与回旋支，预扩张左主干-前降支病变后，回旋支开口没有受到影响，血流正常，选择单支架术式于左主干-前降支根部预扩后植入3.5mm×1mm药物洗脱支架1枚，并进行对吻扩张。手术顺利，术后影像满意（图1-4）。PCI后为优化其预后，支架内进行了血管内超声的检查，结果提示支架贴壁良好，无并发症，*小管腔面积5.1mm（图1-4）。 　　图1-4LM-LAD支架术后（A）；冠状动脉支架术后血管内超声影像（B） 　　（4）出院后的治疗策略：术后继续阿司匹林mg/d、氯吡格雷75mg/d、匹伐他汀每晚mg，同时雷贝拉唑、磷酸铝胶浆，外加多糖铁复合物治疗。术后4天，患者出院，出院时Hb88g/L；大便隐血阳性。 　　（5）出院后病情变化及调整治疗方案：患者出院1个月左右，因突发头晕、无力、出汗，到急诊科就诊，急查Hb5g/L，血压85/55mmHg，心率79次/分，自诉出院后一直腹痛，近期加重，黑粪，无呕血，诊断为消化道出血，住院进行输血、止血、补液等对症治疗并停用DAPT。询问患者出院后无心绞痛发作，自诉没有明显气短，考虑心脏病情相对稳定，建议立即行电子胃镜检查，以便有需要时进行镜下处置，但患者不接受，与患者及其家属协商后，*终决定先行磁控胶囊内镜检查，如发现需要电子胃镜进行治疗的情况，立即改为电子胃镜，入院第3天，患者进行了磁控胶囊内镜检查，结果显示消化道无活动性出血，但可见明显的弥漫出血点（图1-5），考虑以往确实存在消化道出血，现在出血已经基本控制，Rocall评分5分（高危），意味着随时有再出血及死亡的风险。再次评估患者情况，患者左主干术后1个月，术后无明显心脏缺血症状，病情较稳定，而消化道再出血的出血风险较高，考虑此时患者的出血风险还是高于缺血风险，故将之前阿司匹林与氯吡格雷的DAPT组合改为单联抗血小板治疗（singleantiplateletagent，SAPT），替格瑞洛90mg，每日次，并继续PPI及保护胃黏膜药物治疗，之后患者病情相对稳定，未再就诊。 　　PCI术后1年再次随访患者，无明显心脏缺血症状及消化道症状，Hb波动在75～80g/L，考虑到患者冠状动脉并未完全血运重建，而消化道病情相对稳定，继续替格瑞洛90mg每日次服用至今。目前患者仍在我们的跟踪随访中，病情稳定。

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