慢病管理观点访谈丨构筑慢病防控长城,多点

近十年来，随着百姓生活水平的提高及健康意识的增强，我国主要的慢性非传染性疾病（简称慢性病）患病率呈现上升趋势。由于慢性病多起病隐匿、病程长久且迁延不愈，慢性病严重危害居民健康并给我国社会经济带来巨大负担，更值得一提的是，慢性病管理是长期工程，也面临着严峻的考验。

高血压和糖尿病是我国常见的慢性疾病，为了规范高血压和糖尿病患者的临床诊疗，《中国医学论坛报社》邀请了多位高血压和糖尿病领域权威专家进行“慢病管理观点访谈”。本期分医院卢成志教授医院朱咏瑶教授的慢病管理经验。

卢成志教授

“会监测，会用药”，血压达标很简单

卢成志教授

国务院特贴专家主任医师

医院心脏科主任

南开大学及天津医科大学博士生导师

天津心血管分会副主任委员

天津市医师协会心血管分会副会长

中国医师协会心血管分会委员

中国医师协会高血压分会常务委员

中国医促会心血管分会常委

海峡两岸医药卫生交流协会心血管分会常委

天津市心脏康复专委会主委

天津市心脏协会常务理事

天津市心脏协会高血压及心力衰竭专委会主委员

规范血压监测时间及方法

血压监测是诊断高血压及评估血压监测状态的有效手段，目前有三种监测血压方式[1]，分别是诊室血压监测、动态血压监测及家庭血压监测，其中家庭血压监测是目前来说最为方便且有效的血压监测方式。

家庭血压监测多需患者独立完成，准确的监测方法是实现监测目标的关键，根据国内外指南推荐，我们在临床中推荐的血压测量时间多为：患者晨起后、服降压药和早餐前、排尿后的固定时间自测坐位血压。根据中华医学会《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》，相较夜间血压和晚餐前血压，服药前清晨血压是反映家庭血压监测最可靠的指标[1]。

血压的标准测量方式为安静休息5分钟以上，仰卧位或坐位，将上肢伸直轻度外展，使肘部与心脏在同一水平，连续测量2次，如果两次相差5mmHg以上，需要测量第三次，取平均值为准。目前水银血压计已被逐渐取代，使用符合国家标准的电子血压计即可。

高血压长期管理要点：坚持用药及改善生活方式双管齐下

高血压的长期管理第一方面，是要让患者认识到高血压是一个慢性长期的疾病，这种疾病对心、脑和肾脏等重要器官的影响是一个慢性长期的过程，所以一定要坚持长期服药、长期管理血压。第二方面，就是改变生活方式，包括控制体重，限盐、限油、戒烟戒酒，增加运动，除此以外，老年患者经常会存在睡眠差以及情绪问题导致清晨血压升高，所以调整睡眠、稳定情绪，也是帮助患者控制血压平稳的一项重要因素。

“强效、平稳”-更具优势的ARB美阿沙坦钾

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）作为首选降压药物，其在降压的同时还能改善患者胰岛素抵抗、减少体内脂肪堆积、减轻蛋白尿[2]。美阿沙坦钾片是近期上市的新一代ARB类药物，通过了国家药品监督管理局（NMPA）更加严格的杂质监测。其独特的分子结构优化，是发挥降压作用的基础，首先，美阿沙坦钾使用独特的噁二唑环替代了四唑环[3]，提高了药物与AT1(血管紧张素Ⅱ)受体结合的亲和力；其次是酯化[4]，能够提高药物吸收程度，增加生物利用度；此外，药品中添加了pH控制剂[5]能提高药物稳定性，改善药物溶出性(恒定溶出)。正是经历了这样一步一步的优化，改善了美阿沙坦钾的药理学特性；也正是基于上述的分子结构优势，美阿沙坦钾才能发挥强效、平稳的降压作用。

朱咏瑶教授

结合国人饮食结构，制定安全有效的降糖方案

朱咏瑶教授

主任医师

医院内分泌科主任

广东医科大学兼职教授

东莞市医学会内分泌分会副主任委员

广东省医师协会内分泌医师分会委员

广东省女性内分泌专业委员会委员

年被评为东莞名医

重视餐后血糖水平，减少血糖波动

因为生活方式与遗传因素等不同，我国糖尿病患者血糖波动与西方人群具有很大差异。年MKataoka等对比了32名中国健康受试者与31名欧洲健康受试者在进食后的血糖变化、体力活动水平、咀嚼程度及唾液α-淀粉酶活性，以解释中欧人群的餐后血糖差异。研究结果显示，在进食等量碳水化合物的情况下，中国人的餐后血糖(PPG)峰值及曲线下面积增幅显著高于欧洲人[6]。而相比糖化血红蛋白（HbA1c）与空腹血糖（FPG），PPG是日内血糖波动的最主要原因，血糖波动与糖尿病慢性并发症，特别是微血管病变相关[7]，餐后高血糖将导致糖尿病视网膜病变和肾脏病变等疾病的风险增加[8]。

实现血糖达标的治疗策略

除以上提到的PPG达标，血糖控制是否达标还应参考FPG以及HbA1c水平。研究证明，HbA1c水平若长期维持在6%以下，可能会增加死亡风险，所以年美国糖尿病学会（ADA）的糖尿病管理指南建议，除伴有严重并发症、合并症、预期寿命短的患者，HbA1c可以＜8%或者更宽松外，多数临床患者应保持HbA1c＜7%[9]。当然，患者的血糖控制不能一概而论，应该根据患者的实际情况制定个体化的血糖控制目标，进行分层管理，尽可能地实现HbA1c、FPG、PPG的“三重达标”。

结合国人饮食结构，优选AGI控制餐后血糖

α-糖苷酶抑制剂（AGI）主要通过抑制小肠黏膜刷状缘的α-葡萄糖苷酶以延缓碳水化合物的吸收，与外国人不同，中国人饮食结构以碳水化合物为主（占60%以上），所以AGI更符合我国糖尿病患者的饮食结构。AGI在国内主要有两种药物，伏格列波糖以及阿卡波糖，相比较来说，伏格列波糖由于几乎不吸收入血，所以使用相对更加安全，尤其适用于合并其他疾病、需联合用药的老年糖尿病患者。更值得一提的是，由于伏格列波糖可以高选择性的抑制双糖水解酶，所以可以避免腹胀和排气等消化道副反应[10]。从分子结构上来说，由于伏格列波糖的分子量更短，所以降糖的作用更强。

参考文献：

1.中华医学会心血管病学分会高血压学组，清晨血压临床管理的中国专家指导建议，中华心血管病杂志年9月第42卷第9期

2.SaraiLI，MichaelRJ，MelissaAH，etal.Utilizationofangio?tensinconvertingenzymeinhibitors（ACEI）andangiotensinreceptorblockers（ARB）inpatientsdiagnosedwithdiabetes：analysisfromthenationalambulatorymedicalcaresurvey［J］.PrevMedRep，，3：-.

3.HypertensRes.Feb;36(2)-9

4.王璨.阿奇沙坦酯片与阿奇沙坦片人体内比较药代动力学研究.

5.米山修司，田上宽.武田药品工业株式会社.包含苯并咪唑-7-羧酸酯衍生物和PH控制剂的固体药物组合物.中国，CNB[P].-10-16.

6.KataokaM，VennBJ，WilliamsSM，etal．GlycaemicresponsestoglucoseandriceinPeopleofChineseandEuropeanethnicity［J］．DiabeticMedicine，，30(3):E-E．

7.母义明,等.中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识[J].中国糖尿病杂志,,25(5):-.

8.ShiraiwaT,KanetoH,MiyatsukaT,etal.PostprandialhyperglycemiaisabetterpredictoroftheprogressionofdiabeticretinopathythanHbA1CinJapanesetype2diabeticpatients[J].DiabetesCare,,28(11):-.

9.AmericanDiabetesAssociation.GlycemicTargets:StandardsofMedicalCareinDiabetes-[J].DiabetesCare,,43(Suppl1):S66-S76.

10.郑晓青等.伏格列波糖联合二甲双胍对青年2型糖尿病患者血清Ghrelin、ＲBP4水平的影响［J］.广西医科大学学报,,36(4):－.

审批号：C-APROM/CN/EDA/，仅供医疗专业人士参考

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