每周一题77大夫,我这是心脏病
2021-12-2 来源：不详 浏览次数：次欢迎来到每周一题第77期
大夫，我这是心脏病发作了吗？
患者男性，54岁，因间断性胸痛6小时前往急诊科就诊。该患者约6小时前开始间歇性胸痛，自述为心脏病发作，躺下时疼痛加重，否认呼吸急促及大汗。既往睡醒时干咳。无吸烟史，但持续一年每晚两瓶啤酒。体格检查无明显异常，包括S1、S2正常，呼吸音对称，双上肢血压无明显差异等。胸部X光片正常。辅助检查（未吸氧）结果如下：
白细胞：6.7×/L
红细胞：4.7×/L
血红蛋白：g/L
红细胞压积：44.6%
血小板：×/L
1小时和3小时的肌钙蛋白：0.01ng/mL
CK-MB：4.3ng/mL（正常范围：≤7.7ng/mL，男性）
PH：7.41
PO2：99mmHg
PCO2：36mmHg
心电图如图1所示：
图1患者心电图（来源于参考文献[1]）
问题来啦
想知道正确答案吗？
A.胃食管反流病
答案解析
该患者的胸痛呈间歇性，程度剧烈，平躺时加重。因其程度剧烈，首先应排查致死性疾病，如心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。
该患者缺乏心脏危险因素，并且辅助检查结果显示肌钙蛋白为阴性，心电图也无明显ST段改变，因此可以排除心肌梗死；无咳嗽、咯血、呼吸困难及长久制动病史，血气分析结果正常，考虑肺栓塞可能低；无明显呼吸系统症状，且X光片无明显异常，可排除气胸，同时该患者体格检查无明显异常，双上肢血压无明显差异（≦20mmHg），可以排除主动脉夹层。
综上所述，该患者最可能的诊断是非心血管系统及呼吸系统引发的胸痛，例如胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）。GERD是由食管下括约肌张力降低引起的胃食管动力障碍性疾病。其典型症状为餐后反流和烧心，卧位或弯腰等腹压增大的情况下加重，其非典型症状为胸痛，由反流物刺激食管引起，发生在胸骨后，严重时表现为剧烈刺痛，可放射至心前区、后背、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛，伴或不伴反流和烧心，该患者即表现为GERD的不典型症状。且由于返流物可能会刺激或损伤食管以外的组织和器官，故该患者醒来后干咳可能由返流物刺激所致。
GERD是非心源性胸痛的常见病因之一，对于不伴典型反流和烧心的胸痛病人，应先排除心脏疾病后再进行GERD的评估。
知识点补充
一、致死性胸痛鉴别要点
表1致死性胸痛鉴别要点
二、胸痛的临床评估和诊断流程
图2胸痛的临床评估和诊断流程（来源于参考文献[3]）
TakeHomeMessage
患者出现胸痛时，应先排除致命性胸痛，如急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。
胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）是由食管下括约肌张力降低引起的胃食管动力障碍性疾病。
GERD的典型症状为餐后反流和烧心，卧位或弯腰等腹压增大的情况下加重，其非典型症状为胸痛，由反流物刺激食管引起，发生在胸骨后，严重时表现为剧烈刺痛，可放射至心前区、后背、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛，伴或不伴反流和烧心。
参考文献
[1]LeT,BhushanV.FirstAidfortheUSMLEStep[M].NewYork:McGrawHillEducation,.
[2]UpToDate.Approachtorefractorygastroesophagealrefluxdiseaseinadults.Literaturereviewcurrentthrough:Jan.
Thistopiclastupdated:Jun24,.
[3]孙艺红,胡大一.胸痛基层诊疗指南（年）.中华全科医师杂志.,18(10):-.
[4]葛均波,徐永健,王辰.内科学（第9版）[M].北京:人民卫生出版社;:-
作者介绍
张泽
北京大学航天临床医学院
级临床医学九班
喜欢读书、跳舞、电影等。一直觉得医学知识体系庞大复杂，想学得更好就要充分利用碎片时间学习，目前定期撰写本
