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前言

细胞形态学诊断工作者要具有:

一、细胞形态特征与临床诊断的把控能力。

二、临床表现、体格检查及其他实验室检查与疾病的把控能力。

三、细胞形态特征、临床表现及其他实验室检查有机结合的把控能力。

本病例讨论集锦就是以上各方面结合的范例。在强化细胞形态学特征与诊断的同时，也从临床表现、体格检查及其他检查等有机结合方面给出了分析与诊断思路，思维清晰，环环相扣，图文并茂，理论结合实践，言简意赅，深入浅出，通俗而不失高雅。同时汇集多位专家老师的诊断、分析与点评。诊断固然重要，鉴别诊断更重要。一门心思去诊断一个病，往往会跳进坑中。要学会跳出固有思维，即跳出自己设的这个坑。能跳出坑者，是真正掌握了鉴别诊断的人。集锦值得各位细细品读，肯定能有所收获，不当之处，敬请指正！

张建富于江苏南京

年3月25日

王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液科实验室

张丽霞和王宏，南京医院，医院检验学部

张建富，南京医院，医院血液科实验室

张姝，苏医院检验科

郑潇寒*，南京医院，医院检验科

01病史资料

夏素琴-医院：

张老师早上好！各位老师早上好！今天我抛砖引玉发一个病例讨论，望各位老师不吝赐教。谢谢！

血常规：

影像学检查：

病理学检查：

02外周血细胞形态

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03骨髓血细胞形态

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根据简要病史和细胞形态，作何诊断？依据是什么？1刘苏婉-江医院

今日病例为老年女性患者；：全身多出反复红斑、丘疹2年余，伴瘙痒，均以皮肤病治疗，现加重一周。血常规提示白细胞总数增高，分类以淋巴细胞为主，涂片可见大量原幼细胞。其他实验室指标无明显异常，体格检查大致正常。：部分淋巴细胞偏幼稚感，胞浆量少，核染色质较为细致，可见核仁。部分淋巴细胞偏成熟，胞核深染，伴有不规则或脑回状核成角。结合患者皮疹病史，有蕈样肉芽肿可能。报告可描述Sezary细胞，并建议皮肤组织活检免疫组化。

2窦心灵-医院

今日病例：老年女性，结合临床表现，血常规、皮肤活检，外周血和骨髓细胞形态学特征，考虑Sezary综合征或蕈样肉芽肿（MF），确诊需结合临床表现、骨髓和皮肤免疫表型、TCR基因重排、骨髓和皮肤组织活检+免疫组化等检测结果及积分综合判断。

3温凌玉-医院

今天的病例，患者女，80岁。主诉：全身反复红斑、丘疹两年余，加重一周余。血常规：白细胞68.74×10^9/L，L80.6%，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L。体格检查:皮肤皱褶部位可见大片红斑、糜烂、伴瘙痒，全身浅表淋巴结未及肿大，腹平软，肝、脾肋下未及，呼吸及心肺正常。血片及骨髓图片可见大量异常细胞，此类细胞胞体轻度大小不等，圆、类圆形，胞核可见凹陷、裂隙、切迹及脑回样核，染色质疏松，有厚度感，核仁1－4个，隐显不一，胞浆量少，呈蓝、淡蓝色，偶见嗜天青颗粒，骨髓粒系、红系受抑制，血小板小簇、散在可见，异常细胞形态符合淋系肿瘤方向，结合临床患者皮损及部分异常细胞脑回样核特征，是否为MF/SS?后可完善细胞化学染色、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断。

4黄兴琴-重庆市医院：

今日病例：

1、患者老年女性，全身反复红斑，丘疹伴皮肤瘙痒2年余，是否为压之不褪色？病程长，慢性病程。经过外用药治疗效果不佳。无肝脾淋巴结肿大。皮肤活检示淋巴细胞浸润。以上提示患者非单纯皮肤病，需要想到血液系统疾病可能。比如T淋巴瘤类。

2、外周血常规显示白细胞明显增高，无贫血和血小板减少，淋巴细胞明显增多。此血常规和分类考虑LPD可能性大。但图片分类提示原始细胞增多？估计指的是偏幼稚的异常淋巴细胞。

3、形态分析：外周血淋巴细胞增多，部分淋巴细胞幼稚感，可见切迹，折叠，部分可见核仁。可见脑回型淋巴细胞，但不太典型，骨髓所见淋巴细胞明显增多，形态同外周血。可分类脑回型异常淋巴细胞，看看比例是否＞10%。

4、综合临床及形态特点：考虑：LPD(SS/MF不能除外)，建议结合临床，皮肤病理活检及免疫组化，免疫分型及分子生物学检查。

5高晓鹏-医院

老年女性，全身反复红斑丘疹伴瘙痒两年病史，外周血高白，以淋巴细胞为主，镜检大量原幼细胞。总体看外周血涂片更多异常淋巴细胞，染色质部分显幼稚但是有聚集感，还是比较粗糙，有切迹折叠扭曲，有脑回样沟壑感，似塞塞利细胞，比例＞10%有意义。骨髓基本都是淋巴细胞，异常淋巴比例高。考虑淋巴细胞增殖性疾病，老年女性，特殊皮肤病史，总体还是考虑Sezary综合征可能。结合免疫分型确诊。

6陈锐-医院

今日病例，老年女性患者，因皮肤出现红斑伴瘙痒就诊。此患者临床表现相对逍遥，仅仅皮肤症状较严重。辅助检查未见特殊。血常规示：白细胞异常升高伴淋巴细胞比例增加，无贫血及血小板减少。可以肯定该患者是血液系统疾病，但不是AL。阅片，见一类细胞，胞体圆形或类圆形，胞核圆形或类圆形，可见凹陷，折叠，有疑似脑回样结构，核染色质紧实，胞浆量少，未见明显颗粒。此类细胞像塞赛利细胞。故结合临床病史及细胞形态，考虑为覃样肉芽肿，需要结合皮肤或骨髓活检，免疫分型，染色体检查，分子生物学检查综合考虑。

张建富老师评析

今天的病例讨论由医院检验科主任夏素琴主任提供，首先表示感谢，同时也感谢群里参与讨论以及每天