区分急性肾衰和慢性肾病续

区分急性肾衰和慢性肾病（续）

MeghanMyott,DVMCathyLangston,DVM,DACVIM

Differentiatingbetweenacuteandchronickidneydisease01病患病史

获得详尽的临床病史可用于确定患者的慢性肾脏疾病。多饮和多尿是肾脏疾病的经典症状，但并非在所有情况下都存在。它们的存在不能区分AKI与CKD，但它们的持续时间可能有助于区分两者。在一项研究中，有70％的患有CKD的猫有多饮症，而有31％有多尿症。主人报告多饮症的频率比多尿症的更高，这可能是因为主人能够更好地检测到用水量的异常，而不是排尿量或排尿次数的异常。患有AKI的犬猫约有一半是尿少或无尿的。

食欲减退，呕吐或其他胃肠道症状可能与AKI和CKD都相关，但这些症状可能是AKI的最新发作引起的。在一项研究中，33％的患有CKD的猫出现食欲下降，22％出现呕吐。这些症状常常会在数月内逐渐减弱消失。除了完全拒绝食物外，其他常见的症状还包括进食的时间更长或对食物感兴趣但实际不进食。尽管主人经常未认识到缓慢进行的细微的体重减少，体重减少表明是慢性病。补偿机制可能会掩盖很多病患在家中的临床症状，导致主人错过细微的变化。病史还应包括相关的药物接触问题（给药或意外接触）或可能的毒素接触问题。02体格检查

彻底的身体检查可以帮助区分AKI和CKD。最初，大多数没有并发疾病的AKI患者的身体状况正常。但是，由于肾脏疾病是一种高度分解代谢的疾病，因此肌肉损失会迅速发生。尽管体重减轻和身体状况不佳并非肾脏疾病所特有，但身体状况较差，肌肉消瘦和皮毛蓬乱通常是CKD患者体格检查时注意到的最初特征。触诊后肢肌肉常常显示出轻微但明显的肌肉丢失。腹部触诊小而不规则肾脏支持CKD诊断，而正常或肿大的肾脏都可与AKI或CKD相关。

患有慢性肾病的犬的高血压患病率为9％至93％，患有慢性肾病的猫的高血压患病率为19％至65％。AKI可使87％的犬和30％的猫患有高血压（WorwagS，LangstonCE，未发布的数据，年）。因此，高血压的存在不能区分AKI和CKD。由于眼睛是高血压损害的目标，因此任何肾脏疾病患者都应进行视网膜检查。全身性高血压最常见的眼部表现是渗出性视网膜脱离。视网膜水肿可被视为全身性高血压的早期表现，并表现为视网膜小动脉的“假性变窄”。慢性高血压更常见于视网膜血管扩张和痉挛，视网膜出血，视网膜脱离和视网膜变性。对这些眼部症状鉴别时应立即进行血压测量。发现48％至％的患有高血压的猫有眼部病变，20％至62％的患有高血压的狗有眼部病变。高血压性视网膜病往往随着慢性高血压而逐渐发展，但是血压的急剧升高可能会导致急性渗出性视网膜脱离或前房积液。

尽管我们已经观察到一些早期AKI的患者的临床症状很轻微，而且如果不及时恢复，则在随后的几天中会恶化，慢性肾病的临床症状可能不如患有相同氮血症水平的AKI患者明显。与患者病史一样，体格检查只是诊断该临床难题众多检查项目中的一个。

03实验室发现

尽管初步的实验室测试（血清化学分析，全血细胞计数[CBC]和尿检）对于诊断肾脏疾病至关重要，但这些测试本身无法区分AKI和CKD。这两个疾病通常具有相似的初步实验室数据。但是，具有与肾衰竭一致的结果的病患可能会有其他发现，这些证据支持进一步将疾病过程表征为急性或慢性，例如甲状旁腺激素（PTH）浓度升高。

☆血清化学分析

钙浓度。传统上认为高钙血症与CKD有关。如果增生性甲状旁腺在血清离子钙浓度正常至高的情况下自主分泌甲状旁腺激素，它就会在肾脏三级甲状旁腺功能亢进时发生。这仅在CKD中发生。但是，由于高血清离子钙浓度可引起AKI，而且高钙血症也可继发于AKI或CKD，因此它在区分急性和慢性疾病方面没有用。在一项对32只患有AKI猫的研究中，没有猫出现高血钙症（WorwagS，LangstonCE，未发表数据，年），而在另一项研究中，62.5%因葡萄或葡萄干中毒而患有AKI的狗出现了总高钙血症，30%患有AKI的狗出现了高钙血症。9％至22％患有CKD的犬猫总血钙过多，而有0％至30％血清离子钙浓度过高。

患有CKD的狗总高钙血症发生率为7％至23％，而AKI患犬则为10％至15％。8％至15％的CKD患猫总血钙低，相比之下，患有AKI的猫为30％（WorwagS，LangstonCE，未发布数据，年）。鉴于AKI和CKD的这些相似性，不能将总血钙低用于区分急性和慢性肾脏疾病。

在存在CKD的情况下，总钙浓度不能很好地预测离子钙的代谢活性部分。30％至40％的CKD患狗和10％至26％的CKD患猫具有低钙血症。目前尚无有关AKI中钙离子浓度的数据。

不幸的是，由于高钙血症和低钙血症在急性和慢性肾脏疾病中均盛行，因此离子钙在区分急性和慢性肾脏疾病中的价值非常低。

☆全血细胞计数CBC

全血细胞计数显示非再生性贫血应引起人们对动物长期存在无氮血症的怀疑。在一项研究中，70%患有CKD的狗出现了非再生性，正红细胞性，常色性贫血，而在另一项研究中，有25％患有AKI的犬出现了贫血。促红细胞生成素是替代衰老的红细胞的重要因素，慢性肾病患者促红细胞生成素的产生减少。相对或绝对的促红细胞生成素缺乏会导致慢性非再生性贫血。如果出现严重的AKI，可能会减少促红细胞生成素的产生，但除非出现加速的红细胞丢失（出血或溶血），否则不会发生贫血。

导致贫血的条件包括由尿毒症毒素积累引起的低度溶血，导致红细胞脆性增加；与血小板功能异常有关的失血，特别是胃肠道溃疡引起的失血；因为血清磷酸盐浓度和红细胞2,3-二磷酸甘油酸酯浓度同时升高，在面对较低的血细胞比容时可改善组织氧合，肾脏疾病患者的贫血临床症状可能较其他疾病相关的贫血患者轻。

☆尿液分析

与血清化学分析和CBC相似，尿液分析在诊断肾脏疾病中必不可少。但是，它通常不能充分阐明肾脏疾病是急性还是慢性。在任何一种肾脏疾病中，都可以看到伴有脓尿、血尿、菌尿和蛋白尿的活性尿液沉渣。肾上皮细胞可能存在于AKI病患的尿液样本中。但是，除非这些细胞形成管型，否则无法明确区分该细胞是来自肾脏还是泌尿道下部。偶见肾上皮细胞可能是正常的，但是，较大的数字可能表示肾盂急性炎症，感染或肾盂肿瘤。

在AKI和CKD中都可能出现管型，表明主动损坏。管型会迅速崩解，经常会妨碍在实验室诊断。急性或慢性蛋白尿时有玻璃样管型，可能并不代表明显的肾脏病理。在AKI中，细胞管型更为常见。白细胞管型通常与急性肾炎，肾盂肾炎或毒素损害肾小管上皮有关，而红细胞管型通常支持肾小球肾炎或肾血尿的诊断，尽管两种类型的管型在犬猫中并不常见。肾小管上皮细胞管型是肾小管损伤的信号。在AKI病例中，可能存在颗粒型管型，由退化的细胞组成，因此无法区分细胞类型。脂质管型是带有脂质颗粒的粗粒状管型，见于肾小球疾病或糖尿病。蜡样管型表明慢性肾小管变性，因为它们是颗粒状管型变性的最后阶段。☆其他实验室测试：PTH分析

血清磷浓度升高会降低血清离子钙浓度，从而刺激PTH分泌，使离子钙浓度恢复正常。随着CKD的进展，PTH浓度随之增加。在一项研究中，47％无症状的CKD猫的PTH浓度升高，而％患有严重的末期CKD的猫的PTH浓度升高。另一项研究中，％的CKD或AKI的犬的PTH浓度升高。尽管CKD犬的平均PTH浓度高于AKI犬，但差异并不显着。

04影像诊断学

X光检查和超声检查也可以用于区分AKI和CKD。

☆X光线检查

腹部X线检查可以评估肾脏的大小和形状。从腹背视图看，正常犬的肾脏应该是第二腰椎长度的2.5到3.5倍。在腹侧看时，绝育猫的肾脏尺寸应该是第二腰椎长度的1.9到2.6倍，未绝育猫的肾脏是第二腰椎长度的2.1到3.2倍。

与患者体型相比，肾脏较小提示CKD。一项研究表明，33%患有CKD的猫肾脏较小，40％肾脏大小正常，而27％肾脏增大。肾脏不对称可能是由于一个肾脏长期损伤导致瘢痕、纤维化、变小而对侧的肾脏肥大引起的。一只肾的急性梗阻会导致正常大小的对侧的肾肿大，但是如果这个正常大小的肾脏肾功能正常，则不会发生氮质血症。不规则的肾脏轮廓可能是由急性或慢性梗阻、囊性病变或罕见的肾脏肿块引起。肾脏对称性增大提示是急性疾病。肾脏或输尿管中的尿结石提示是慢性疾病，但也可能是由于急性梗阻或肾盂肾炎引起的急性尿毒症。

通过x线片评估骨密度对于诊断继发于肾脏继发性甲状旁腺功能亢进、并发肾脏骨营养不良很重要。x光检查对于检测猫中的肾结石或输尿管结石有60％的敏感性和％的特异性。单独的超声检查灵敏度为77％到％，特异性为33％，x光检查和超声联合检查的灵敏度为90％。

☆超声检查

腹部超声检查可以评估肾脏的大小，形状和结构。正常的猫肾长度约为3.8至4.4cm，无肾盂扩张。超声测量肾脏体积(通过测量肾脏的长度、宽度和深度)以及肾脏长度与主动脉直径的比值已被用来确定犬的正常肾脏尺寸参数。尽管肾脏容量法和比值法都具有一定的实用性，但其正常的变异量很大，尤其是在体型非常小的或非常大的狗中，这些技术并不常用。

在超声检查中，CKD经常表现为小的不规则的肾脏，伴有高回声皮质以及皮质髓质差异性降低。可能还有肾盂扩张，肾矿化（肾钙化）或肾结石。肾脏不对称，有一个小的肾脏和一个正常的肾脏或一个大的肾脏，提示小的肾脏有慢性疾病，但对侧的肾脏可能也患有慢性疾病（例如代偿性肥大，梗阻性肾盂积水）或急性疾病（急性梗阻，肾盂肾炎，缺血性或中毒性损伤）。肾囊肿是慢性疾病的典型表现。CKD患者的肾脏结构可能正常。

在存在AKI的情况下，在超声检查中肾脏可能看起来正常，也可能出现肿大，肾积水和高回声。肾周液通常与急性疾病有关。皮质-髓质差异性增强不能区分急性还是慢性疾病，也不能区分存在髓缘标志（在皮质-髓质交界处有高回声带）。在急性和慢性肾脏疾病中均可观察到皮质回声减弱。程度不一的肾盂扩张或输尿管扩张，并发部分或完全梗阻，可以是急性的或慢性的。

超声检查也可用于评估甲状旁腺的大小和回声性。在CKD中，长期增加的磷和降低的钙浓度会刺激PTH长期增加。这种肾脏引发的甲状旁腺功能亢进症会导致甲状旁腺增生。在一项研究中，患有CKD犬的甲状旁腺比健康对照组犬或患有AKI犬（1至3.5毫米）的甲状旁腺大（2.8至7.1毫米）。甲状旁腺的大小随患者的体型大小而变化。尽管在大多数临床中，对甲状旁腺进行超声检查并不属于对肾脏疾病患者进行常规评估的一部分，但在经验丰富的医师手中，它有助于确定慢性病。

05肾脏活检

纤维化、硬化和萎缩是慢性损伤的组织学指标。由于这些变化是不可逆的，因此肾脏活检很少影响CKD的治疗或预后。当不能通过低侵入性检查确诊时，通常用活检诊断可疑的AKI病例。只要使用适当的技术，它就可以最终诊断出导致蛋白质丢失的肾病的组织学病变。纤维化和其他慢性病的证据可能不会均匀分布在整个肾脏中，因此活检可能错过病变组织。谨慎地用解剖显微镜检查核心活检样本，以确保至少收集了10个肾小球。

与仅使用镇静剂的患者相比，麻醉后的患者更容易获得高质量的肾脏活检样品。在一项大型研究中发现，犬和猫的并发症率分别为13.4%和18.5%。有17％的猫由于活检后出血需要输血，而有2.5％的狗和3％的猫死亡。健康的狗和猫在进行单侧肾脏活检后，其肾功能不会下降。

06其它检查

兽医学中已经有很多研究用各种其他测试来帮助区分AKI和CKD，但并不常用。尿素浓度升高会导致血红蛋白氨基化，并且这种异常的血红蛋白会随着时间的推移积聚在红细胞中。氨基化的血红蛋白浓度与氮质血症的持续时间相关。在一项研究中，血红蛋白浓度过高的狗，血红蛋白含量超过mol/g，可以明确诊断出患有CKD，阳性预测值为71.2％。如果血尿素氮浓度没有升高，则该测试将无法预测。

在人中，指甲末端的肌酐浓度是区分AKI和CKD的另一种方法。指甲离开皮肤后化学成分不会改变。指甲从近端到末端的生长大约需要三个月。因此，末端尖的肌酐浓度表明三个月前的肌酐浓度，假阳性率为6.12％，没有假阴性结果。据我们所知，尚无兽医研究评估动物脚趾甲肌酐的浓度。

07小结

识别患者的肾脏疾病是急性的还是慢性的并不是一件容易的事。必须对所有临床证据都进行评估。根据我们的经验，符合肾脏疾病的长期临床症状、身体状况不佳以及小而不规则的肾脏对确认肾脏疾病为慢性最有用。在缺乏这些发现的情况下，可以使用其他参数来评估，如PTH浓度或甲状旁腺的大小、贫血、尿液中的管型、尿路结石，肾脏超声检查结果以及肾脏活检，可以进一步描述可能的疾病，有助于区分急性和慢性疾病。区分每位患者是AKI或CKD将确保患者获得最佳护理，并确保告知客户有关其宠物状况的信息，从而客户可以做出最佳决策。

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