通过脉搏血氧仪检测严重高铁血红蛋白血症

摘要:一位老年手术患者，在准备清醒气管内插管而进行口咽部苯佐卡因喷雾局部麻醉时，出现了致命的高铁血红蛋白血症。一种新的多波长脉搏血氧仪(MasimoRad-57)检测到高铁血红蛋白血症，比通过实验室碳氧血氧仪确诊早1小时。Rad-57在诊断以及使用亚甲蓝治疗时监测患者的高铁血红蛋白水平，它提供的数值(高达33％)与实验室碳氧血氧仪测得值十分接近。

这种新的脉搏血氧仪可以在床边给出连续的高铁血红蛋白血症水平读数，而实验室数值则推迟长达1小时。该病例证明了这种多波长脉搏血氧仪在致命的血红蛋白障碍血症(高铁血红蛋白血症及碳氧血红蛋白血症)诊断和治疗中的临床应用。

围手术期和监护病房的重症患者接受许多能产生高铁血红蛋白(MetHb)药物治疗，高铁血红蛋白血症可能是一个严重的问题。一项回顾性研究建议所有重症监护室患者应该进行MetHb中毒的筛选。目前为止，这个疾病只能通过送血标本到实验室进行碳氧血氧仪分析MetHb水平来诊断。这种体外检测试验困难而且昂贵，并且可能造成开始抢救治疗的显著延迟。常规的脉搏血氧仪在这个方面没有作用，由于它既不能检测MetHb，也不能在显著的(高)MetHb水平出现时精确地测量脉搏氧饱和度(SpO2)。

一种最近发展起来的“脉搏碳氧血氧仪”(Rad-57“彩虹”，Masimo公司，欧文，加利福尼亚)使用8种波长光替代常规脉搏血氧仪使用的2种波长光。除了常规的SpO2之外，这种Rad-57可以无创地测量高铁血红蛋白MetHb和碳氧血红蛋白。我们记录了一个外科病例，该患者由于局部苯佐卡因喷雾造成其遭受致命的高铁血红蛋白血症，而使用Rad-57监测到高铁血红蛋白水平并且用于指导治疗。

病例报告

一例69岁女性由于面部鳞状细胞癌择期行清创术。因为其张口度小，实施纤维喉镜引导清醒气管内插管。进行西他卡因(14％苯佐卡因，2％丁卡因)口咽部喷雾局部麻醉，在这个过程中，观察到患者有一次吸人。手术操作常规进行了大约1小时的时侯，常规脉搏血氧仪读数逐步减弱到85％，同时患者皮肤开始发暗。由于了解出现高铁血红蛋白时常规脉搏血氧仪的表现和文献报道苯佐卡因相关的风险，遂将MasimoRad．57脉搏血氧仪连接到患者。设备立即提供脉搏高铁血红蛋白SpMet(脉搏血氧仪评估高铁血红蛋白水平在血中的百分比)值为13％。通过桡动脉置管采集血样并送碳氧血氧仪分析。30分钟之后，SpMet读数增加到33％，立即亚甲蓝(2mg／kg)静脉注射。头2次医院实验室碳氧血氧仪MetHb值结果报告为“超出检测范围”，直到第3次实验室报告为26％，比Rad-57读数首次报告的MetHb到中毒水平延迟达1小时。该患者对亚甲蓝治疗迅速起效，1小时之内，高铁血红蛋白含量MetHb％即降低到4％。手术操作成功完成，患者没有永久性后遗症。

结果

图1描绘了医院实验室碳氧血氧仪MetHb％值以及Rad一57示的SpMet和SpO值的时间函数曲线。Rad一57的SpMet值与同期的实验率值良好吻合，甚至在哑甲监注射之后。偏差(平均误差)为+1．0，准确度(标准差)是3．31。

讨论

获得性高铁血红蛋白血症在围手术期患者是一个严重的问题，而常常没有被诊断。Barker等在年发现当血中出现高浓度高铁血红蛋白时常规的2种波长的脉搏血氧仪的SpO2值降至85％。这与之前文章开头提到的病例中使用的常规脉搏血氧仪的表现一致，事实上此病例在麻醉诱导之后不久SpO2显示为85％。正如该患者再次显示的那样，常规的脉搏血氧仪在MetHb出现时既不能检测MetHb也不能准确测定SpO2。

MasimoRad-57脉搏血氧仪，在年引进，使用8种波长的光来测量MetHb和碳氧血红蛋白的百分比水平。Barker等已经发现健康志愿者中Rad-57测量MetHb％的水平在0％～12％范同之内，不准确度为大约0．5％。该病例报告显示Rad-57的MetHb很高水平时(33％)也工作良好，并且能够在围手术期快速诊断这种致命的问题。令人惊讶的是，Rad-57的SpMet值在注射了可以令血液的吸光特征发生剧变的亚甲蓝之后仍然与实验室碳氧血氧仪的MetHb％数值一致。

当前的Rad-57版本使用的是常规2种光波长“红光与红外光比值”来计算SpO2值。仅仅在检测高铁血红蛋白SpMet和碳氧分压SpCO时使用8种波长算法。因此，Rad-57与常规脉博血氧仪检测的相同的血红蛋白障碍。图1中可看到这一点，Rad-57检测的SpO2值在高铁血红蛋白高水平期间为87％。

最后，该病例再次提醒我们苯佐卡因局部喷雾的潜在毒性，尤其在用于口咽部时。如果患者在口部喷雾时吸气，那么从气管和肺部静脉吸收将会很快。事实上，在Barkerl年研究中，苯佐卡因气管内喷雾用来产生水平高于60％的MetHb％，尽管有很多的苯佐卡因造成高铁血红蛋白中毒的病例报告，医师们仍在口咽部局部使用该药物。局部使用苯佐卡因时我们有2个建议：(1)喷雾时严格警告避免吸人喷雾剂，限制在厂商的推荐剂量范围内；(2)监测可能出现的高铁血红蛋白血症患者MasimoRad-57是一种新型的床边工具，可以持续无创地监测MetHb水平，在这类患者的监护中很有价值。