ADA2016指南糖尿病血糖控制诊疗

近日美国糖尿病学会（ADA）更新了年糖尿病医学诊疗标准，于年12月22日在线发表于DiabetesCare年1月份增刊。糖尿病血糖控制的糖化血红蛋白部分的摘要如下：

血糖控制的评估

有两项措施可供医护人员和患者评估血糖控制的有效性：患者自我血糖监测（SMBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）。动态血糖监测（CGM）以及组织间隙葡萄糖测定可作为部分患者SMBG的有益补充。

糖化血红蛋白监测

建议：

1.对治疗达标的患者以及血糖控制稳定者一年内至少进行两次A1C的检测。

2.对治疗方案发生变化和血糖控制不良患者每年检测A1C四次。

3.应用即时A1C检测有助于及时调整治疗方案。

A1C可以反映患者近几个月的平均血糖水平并具有预测并发症发生风险的作用，所有糖尿病患者均应将此检查作用综合治疗的一部分。监测频率与患者血糖水平、治疗方案等因素相关。如患者治疗达标、血糖控制稳定一年内至少进行两次A1C的检测；但是对于血糖控制较差的患者至少每3个月检测A1C。

A1C的含量除了与血糖水平有关外，还受红细胞的存活时间以及血糖与血红蛋白的接触时间有关。因此当患者A1C结果于SMBG或CGM检测结果有差异时，医生应该考虑是否存在影响A1C的因素。由于A1C并不能反映血糖波动情况以及低血糖发生次数，因此对于血糖波动较大的患者应在A1C基础上结合SMBG结果作出临床决策。

表1.A1C与平均血糖关系对照表：

糖化血红蛋白目标

1.非妊娠糖尿病成人血糖控制建议：

（1）对非妊娠成年糖尿病患者，A1C＜7%较合理。

（2）若没有明显的低血糖或治疗副作用，建议A1C控制更严格（＜6.5%），这些患者包括T2DM病程较短、仅使用生活方式干预以及二甲双胍治疗T2DM患者、预期寿命较长以及没有明显的心血管疾病的患者。

（3）对有严重低血糖史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管并发症、合并较多并发症以及糖尿病病程较长的患者，尽管进行糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测以及使用包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物但血糖仍难达标者，建议放宽A1C控制目标（如＜8%）。

2.A1C与微血管并发症

DCCT研究强化治疗可降低1型糖尿病肾脏疾病风险、神经病变风险，可延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展；UKPDS研究发现强化降糖可显著降低T2DM患者微血管以及神经病变；三大具有里程碑意义的研究ACCORD、ADVANCE以VADT研究也有同样发现：（1）较低的A1C水平可以延缓患者微血管并发症的发生发展、（2）当患者A1C由7%下降到6%时，可进一步降低微血管并发症的发生，尽管这些并发症的发生率很低。由于T1DM以及使用多种药物治疗的T2DM患者具有潜在的低血糖发生风险，因此控制血糖时降低低血糖的发生风险要重于微血管并发症的获益。

3.A1C与心血管疾病

心血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因之一，有许多证据已表明早期强化降糖可以降低T1DM以及T2DM心血管疾病的发生率。EDIC研究是DCC的一项后继观察性研究，研究发现：与对照组相比强化降糖治疗可以是T1DM患者非致死性心肌梗死、卒中和心源性死亡发生风险下降57%。

亦有证据表明强化降糖可以降低新诊断T2DM患者远期心血管事件的发生率。尽管ACCORD、ADVANCE以及VADT研究随访3.5-5.6年发现强化降糖对并不能显著降低患者的心血管事件的发生风险，这可能纳入患者的糖尿病病程较长有关（平均8-11年）。

UKPDS研究中强化降糖可以使T2DM患者心血管事件（心肌梗死、猝死）发生率下降16%，尽管差异无明显统计学意义；但是在随后的10年随访中发现强化降糖可显著降低心肌梗死以及全因死亡率。ACCORD研究由于强化降糖组患者死亡率高于对照组研究提前终止；ADVANCE研究在随后的随访中发现强化降糖组终末期肾病发生率相对较低；VADT随后的10年随访发现与标准治疗组相比强化降糖不能降低心血管事件的发生率以及全因死亡率。

由于存在发生低血糖的风险，因此不能只追求降低血糖以及A1C来预防并发症的发生，要个体化治疗。

尽管本指南提出了A1C的控制目标，但是不同个体治疗仍要个体化。对于大部分非妊娠成年糖尿病患者而言，治疗目标为A1C7%、空腹毛细血管血糖4.4-7.2mmol/L、餐后1-2h毛细血管血糖最高值不超过10.0mmol/L。