仁心解泌No43病例二一例转移

由中国临床肿瘤学会（CSCO）患者教育专家委员会和仁东医学联合主办的仁心解泌-疑难病例讨论荟第四十三期于年2月24日在“云端”顺利召开。

本次讨论荟特别邀请医院泌尿外科孙忠全教授担任主持人、医院泌尿外科杨斌教授、医院泌尿外科夏炜教授作为病例提供专家为大家带来两个前列腺癌疑难案例的分享，同时还邀请到医院病理科何燕燕医生、医院肿瘤及放射治疗科贾朝阳医生、医院王峰教授作为讨论嘉宾，六位专家针对两个前列腺癌疑难案例进行线上会诊讨论以及现场提问答疑。

接下来我们为大家回顾一下由医院泌尿外科夏炜教授提供的《一例转移性前列腺癌治疗进展后续方案如何选择》病例分享。

No.43病例二

病例介绍：

患者男，78岁，初诊PSAng/ml，骨扫描未见异常，-05-26确诊为前列腺腺泡癌，T4N1M0，Gleason评分4+5=9分。

-06-10行双侧睾丸切除术后服用比卡鲁胺，1个月后行放疗，PSA升高后使用阿比特龙治疗，期间患者发生骨转移。结合影像学检查，考虑疾病进展至mCRPC，建议调整治疗方案。-02-02前列腺二次穿刺组织外送仁东医学做基因检测（结果如下图）。

-03-03TPSA7.25ng/ml，T0.50ng/ml。停比卡鲁胺，开始口服阿比特龙。治疗好转，患者主诉背部疼痛，结合复查CT，MRI、PET-CT等影像学检查结果，-03-27医院行“T3-6（后部）硬脊膜外病损切除术＋胸椎间盘切除伴椎管减压术＋脊神经根减压术＋椎骨成形术＋T1-7椎弓根钉内固定术”，术后病理：（前列腺癌去势及放疗后，T4椎体内肿瘤组织）低分化癌，结合病史考虑转移性前列腺腺泡腺癌。后TPSA持续升高至55.7ng/ml。-08停用阿比特龙，改用恩扎卢胺治疗。TPSA大幅度降低，但2个月后PSA开始上升，-12-30医院术后，T4椎体内肿瘤组织二次基因检测普晟泰?-86基因（结果如下图）。

患者检出BRCA2缺失，提示患者可能对铂类、PARP抑制剂治疗敏感

后续根据基因检测结果调整治疗方案为奥拉帕利治疗，-02-22TPSA0.ng/ml，T0.23ng/ml。

专家会诊讨论

在孙忠全教授的主持下，几位专家就病例以下问题展开了讨论：

患者后续采取核素治疗是否可行？

如何控制PARPI抑制剂的毒副反应？

孙忠全教授

从医院前列腺穿刺的结果来看，Gleason评分在8-9分的患者，Ki-67的阳性率一般在5%，很少到10%。但是这个患者达到了70%，这代表了什么意义呢？

何燕燕医生

Ki-67是肿瘤的增殖指数。医院之前收集的Ki-67阳性率20%以上的病例来看，这些患者临床基本都是高侵袭性的状态，肿瘤分级也比较高，由此可见，Ki-67预示了肿瘤的侵袭性以及作为预后判断的指标。

孙忠全教授

该患者病情已经进展到了脊柱，并且形成了软组织肿块，局部治疗就显得特别紧迫，这就需要放疗科或者骨科来进行干预。请贾老师谈谈什么情况下，局部放疗就行不需要骨科干预，什么情况下，需要骨科处理后再进行放疗？

贾朝阳医生

不仅是前列腺癌，像乳腺癌、肾癌、甲状腺癌、肺癌也都容易发生骨转移。骨转移后形成大的软组织肿块也很常见。具体到每个病人，像这种椎体转移大肿块的，是否需要外科手术，第一，要对患者进行KPS评分、预期生存评估；第二，看患者骨病灶的破坏情况。如果整个椎体的骨皮质相对比较连续，或者单个椎体、几个椎体的骨皮质没有明显的破坏，骨科就可以打骨水泥，可以起到支撑的作用，并利用骨水泥的高温杀伤一部分肿瘤。后续软组织肿块，骨科和放疗联合治疗即可。另外一种骨科介入的情况是患者预期生存较长、影响到脊柱不稳定性时。如果轻微的骨转移伴周围软组织肿块，患者的整体情况不太好、逾期生存不太长，我们会选择单纯放疗。对于椎体转移，放疗最大的限制就是椎体里面有脊髓，对放疗的剂量有严格的限制。SBRT单次剂量较高，发生脊髓损伤的风险明显增加，也是要远离脊髓。如果在椎体前缘，离脊髓相对比较安全时会考虑。一般有软组织肿块采用5-6Gy，觉得不太安全时采用2Gy的常规分割来进行椎体骨转移包括软组织的控制。另像骨科做了椎体重建，一些肿瘤不能进行R0切除的话,我们也会做辅助放疗配合骨科。

孙忠全教授

就该患者而言，如果后续进展，考虑的核素治疗有哪些呢？

王峰教授

由于患者开始就是软组织的溶骨性病变，单用放射性核素治疗是不够的。建议镥-PSMA加上α治疗。镥-对软组织病灶、淋巴结转移有比较好的效果。从我既往治疗的病例发现，如果患者有颈胸椎的转移，后续脊椎压迫的概率还是比较高的，如果更早的干预进行α治疗，或者镥-会有更好的治疗效果，至少可以延缓复发，给到患者大半年~一年的时间。α治疗更愿意用在寡转移，颈胸椎转移的患者。对于高瘤负荷的患者，镥-可以给到较大剂量，待瘤负荷降低后，可以行α治疗。对于高龄患者，不愿意再做手术，仅考虑改善生活质量的话，我们采用α和β联合治疗后，PSA也得到非常好的下降。

孙忠全教授

在临床应用中，PARP抑制剂确实还是存在一定的毒副反应的，您可以谈谈您是如何控制患者的毒副反应吗，以及临床使用的一些建议？

杨斌教授

这个病例给我印象非常深刻的是，患者出现了胸椎转移，因此要特别注意截瘫的风险。我觉得应该积极的干预，一旦发生截瘫，或者治疗不及时，神经损伤是不可逆的，会严重降低患者的生活质量、加重家庭负担。对于该患者，胸椎病灶检测出了BRCA2、RB1的突变，与患者临床表现是非常一致的。所以此类患者（软组织病灶进展）用组织做基因检测还是非常重要的。该患者后续使用PARP抑制剂的疗效也是很好的，但有一些贫血反应。对于PARP抑制剂的毒副反应，我们科室在初始治疗就采用的正常剂量的3/4。这样消化道的不良反应更低一些，约10%的患者会出现消化道的不良反应。至于一段服药时间后出现的贫血反应，我们会给患者每两个星期做一次血常规、PSA检查，可以监测血红蛋白、根据随访的症状以及体力的变化，判断疗效。前列腺癌使用PARP抑制剂都是一些偏晚期/后线的病人，造血能力受到一定影响，需要特别