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KellyWest糖尿病流行病学杰出贡献奖

KellyWest糖尿病流行病学杰出贡献奖旨在表彰在糖尿病流行病学领域做出重大贡献的科学家。6月14日，本届获奖者，来自约翰霍普金斯布隆伯格公共卫生学院的流行病学教授ElizabethSelvin博士，发表了题为“TheEpidemiologyofHemoglobinA1C-InformingMedicalPractice”的演讲，该演讲围绕糖化血红蛋白（HbA1c）的历史、现状及面对的种种争议展开，用研究数据证明了HbA1c在糖尿病诊断和并发症预测中不可撼动的重要地位。

认识HbA1c的历史

首先，Selvin博士简要回顾了HbA1c的历史。上世纪60年代后期，HbA1c被发现；随后，SamuelRahbar在年的一篇论文中首次描述了糖尿病患者中HbA1c升高的现象1（图1）。年，Cerami教授等人证实HbA1c可以反映红细胞生存期间的平均血糖暴露水平2，并积极推动了使用HbA1c作为评估糖尿病患者血糖控制的监测指标。

图1SamuelRahbar首次描述了糖尿病患者中HbA1c升高流行病学证据推动HbA1c被用于糖尿病诊断但是，HbA1c被用于糖尿病的诊断则经历了更长的时间。在过去数十年中，仅有血糖被作为糖尿病诊断的金标准。而ElizabethSelvin博士认为，与FPG或2h-PG相比，HbA1c具有不可替代的优势——较低的变异性，无需空腹或定时采样，受突发因素影响小，可更好的反映总血糖暴露量，并且已经在很长一段时间内被用于疗效监测。此外，随着检测技术的提高，美国国家糖化血红蛋白标化项目（NGSP）等标化体系的建立，HbA1c检测的标准化也已不再是不可逾越的障碍。ElizabethSelvin博士团队曾经对冻存10年以上的全血样本进行HbA1c的检测,发现可从中获得与储存前相近的测量值3。但是，非常重要的一个缺陷在于——在既往没有糖尿病诊断的一般人群中，缺乏HbA1c与糖尿病长期结局、尤其是心血管结局之间相关性的确凿证据。一项由ElizabethSelvin博士等人领衔的包含15,例成年受试者的社区动脉粥样硬化发病危险研究（ARIC）填补了这个空白。这项跨越30余年的随访研究提示，在基线无糖尿病的受试者中，HbA1c≥6.0%者具有较高的新发糖尿病、心血管事件及全因死亡的风险，并且这种相关性较FPG更强4。此外，HbA1c与视网膜病变和肾病的发生也具有高度相关性5。这些数据为ADA指南中HbA1c切点的设定提供了必要的证据支持。

图2ARIC研究简介

年，ADA指南首次将HbA1c纳入了糖尿病的诊断标准。年世界卫生组织（WHO）也发表了《应用糖化血红蛋白（HbA1c）诊断糖尿病》的咨询报告，肯定了HbA1c用于诊断糖尿病的价值。图3.年ADA指南和年WHO咨询报告将HbA1c纳入糖尿病诊断标准Selvin博士团队的另一项重要研究进一步提升了HbA1c在糖尿病诊断中的价值。我们都熟知的一点是，为了避免假阳性诊断，对于没有典型高血糖症状的患者，单次检测血糖异常不能诊断糖尿病（ADA指南、CDS指南等）。指南推荐重复采集血样进行相同检测以确认诊断糖尿病，因此需要患者再次就诊并采血。但在年ADA指南中对这部分内容进行了更新（图4），单份血样的HbA1c和FPG两项检测结果可作为糖尿病诊断的充足证据。这一推荐是基于ElizabethSelvin博士进行的单份血样验证性研究，她发现单份血样同时具有HbA1c和FPG两项指标异常对于糖尿病诊断具有很好的阳性预测价值，并且与心血管并发症、肾脏并发症和全因死亡具有强相关性6。图4.年ADA指南中关于糖尿病诊断的更新关于HbA1c的临床争论此外，针对关于HbA1c的一些争论，ElizabethSelvin博士也给出了自己的观点。持续动态血糖监测（CGM）是否可以取代HbA1c？近些年来，CGM以其实时、个体化的血糖监测受到广大医生和糖尿病患者的欢迎。一些学者认为CGM可以替代HbA1c。但Selvin博士指出，CGM也有其缺陷，例如：价格昂贵，与静脉（实验室）血糖之间的相关性仅为中等（κ~0.55），在血糖水平较低时准确度差，不同的传感器之间变异性大，缺乏与长期结局之间的相关性证据等。因此Selvin博士的观点是：二者应协同应用，优势互补。HbA1c切点是否适用于所有种族？有研究者认为HbA1c存在种族差异，黑人及少数族群具有较高的HbA1c水平，因此现行切点值不适用于所有人种。但事实上，HbA1c的种族差异仅为0.2%，这种微小差异可以解释为遗传学差异。一些最新发现的与血红蛋白、HbA1c相关的遗传变异存在于某些特定种族，这或许可以解释HbA1c的种族间差异。而且这些种族糖尿病患者的高HbA1c与高并发症风险存在关联性。因此，遗传学差异不可等同于种族差异。总结演讲的最后，Selvin博士以KellyWest教授著作《糖尿病及其血管损伤的流行病学》一书的开头和结尾总结了她对流行病学研究这项事业的认识和展望：”Betterdataareneeded”。参考文献

ClinChimActa.;22:-8.

PNAS..

DiabeticMedicine.;22(12):-30.

NEJM.;(9):-11.

Diabetes.;60(1):-.

AnnInternMed.;(3):-64.

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