肾脏病妊娠专题丨妊娠合并肾脏疾病的分类及

湖北治疗白癜风的医院 http://pf.39.net/xwdt/190821/7400599.html

妊娠合并肾脏疾病大致可分为妊娠合并泌尿道感染、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、多囊肾、尿石症、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肾移植和肾衰竭等。妊娠合并肾脏疾病患者的妊娠问题是临床常见的难题。产科和肾科医生共同参与患者的孕期管理，掌握不同肾脏疾病的诊治特点，其主要目的是减少妊娠对母体肾功能的损害和对胎儿结局的不良影响。

妊娠合并泌尿道感染

妊娠期间由于雌、孕激素分泌增多和增大子宫的压迫，使孕妇的输尿管、肾盂发生明显的扩张，进而导致尿液潴留，易患泌尿道感染。此外膀胱输尿管返流也增加了妊娠并发泌尿道感染的可能。故妊娠合并泌尿道感染是妊娠期最常见的并发症之一。

01

无症状细菌尿

孕期无症状细菌尿的患病率与非妊娠妇女相似，约在2％-10％。大肠杆菌是最常见的致病菌，约80％患者的发病由该细菌引起。无症状细菌尿的诊断标准为新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数≥／ml。通过尿培养进行诊断。无症状细菌尿可增加低出生体重儿、早产、高血压、子痫前期、贫血及症状性泌尿道感染的发病率。约40％未经治疗的无症状细菌尿可发展为症状性泌尿道感染，故一经诊断，应选用安全有效的抗生素如氨卡青霉素、头孢菌素类等进行治疗。

02

症状性泌尿道感染

孕期发病率为3％，包括急性膀胱炎和急性肾盂肾炎，急性肾盂肾炎发病率约为1％-2％。大肠杆菌是最常见的致病菌。多数情况下急性肾盂肾炎是由未经治疗的无症状细菌尿上行感染所致。诊断明确后应及时予以经验性抗生素静脉治疗，待尿培养结果出来后根据药物敏感试验调整用药。本病可并发败血症，故治疗效果不佳时要做血培养以明确诊断，调整治疗。

妊娠合并慢性肾小球肾炎

妊娠合并慢性肾小球肾炎患者如果肾功能稳定且无高血压，大部分患者的妊娠是顺利的。如果妊娠早期出现肾功能障碍或高血压，则非常容易发生并发症。约25％慢性肾小球肾炎患者在孕期可新发高血压或原有高血压恶化，但通常可在分娩后恢复；只有约10％的患者分娩后高血压持续存在，尤其局灶性节段性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎和LgA肾病患者。

如果孕前血压正常且肾小球滤过率大于70ml／min，往往能很好耐受妊娠，不影响肾炎的病程。产后由于孕期的低免疫状态解除，免疫反应性肾小球疾病可能加重，肾功能恶化。

慢性肾小球肾炎患者妊娠预后的主要决定因素是肾损伤程度。轻度肾损伤、血压正常、少或无蛋白尿的妇女妊娠预后良好。孕前肾功能较差，孕期肾功能快速减退的风险大，孕期合并蛋白尿和高血压增加肾功能衰竭的风险。慢性肾小球肾炎患者妊娠应作为高危妊娠对待，加强孕期管理，以便及时发现问题，及时处理。一般要求缩短产检间隔，妊娠32周前每2周1次，32周以后每周1次。

检查内容包括：

①24小时尿蛋白定量和肌酐清除率；

②监测血压，以便尽早发现高血压和子痫前期；

③评价胎儿的大小和发育情况；

④常规尿检，必要时行清洁中段尿培养，以尽早发现泌尿道感染。

妊娠合并肾病综合征

妊娠合并肾病综合征发病率为0．％～0．％。子痫前期是妊娠晚期肾病综合征最常见的病因，其他病因有增生性或系膜毛细血管性肾小球肾炎、微小病变性肾病、狼疮性肾炎、遗传性肾炎、糖尿病肾病、肾静脉血栓形成和肾淀粉样变等，其中部分疾病用肾上腺皮质激素治疗无效，甚至可促进病情的恶化，所以在开始激素治疗之前，首先明确病变的组织学类型是非常重要的。血容量下降，利尿治疗可影响胎盘的血液灌注、增加血栓形成的发生率。胎儿的预后随着母亲蛋白尿的加重而变差，低出生体重儿与母亲血浆白蛋白的下降有关。

妊娠合并多囊肾

多囊肾(polycystickidney)为成人常染色体显性遗传，主要与16号染色体短臂上的仅．血红蛋白的基因复合物与磷酸甘油酸激酶的基因突变有关。如未合并泌尿系感染、高血压、蛋白尿和肾功能的损伤，妊娠并不加速多囊肾的自然病程。但严重的泌尿系感染、合并子痫前期增加早产、胎死宫内和胎儿生长受限的风险。多囊肾有遗传胎儿受累的可能，所以，孕前应很好评估以决定是否可以妊娠；孕期应定期监测泌尿系感染的相关指标，做尿蛋白的定性和定量测定，并行肾功能检查，应进行产前诊断以了解胎儿是否受累。

妊娠合并尿石症

尿石症(urinarycalculus)是孕期较常见的泌尿系合并症，包括孕前发生的泌尿系结石持续存在和孕期新发结石。妊娠状态并不增加尿石症的发生率。有症状的孕期尿石症的发病率为0．05％～0．44％，考虑到一些孕妇由于没有症状而未诊断，实际的发病率应更高。孕期发生输尿管结石与肾结石的比例为2：1。由于孕期的生理变化，发病时患者的主诉时常不明确，如仅有腰痛或血尿，而血尿大多为镜下血尿。故需结合症状、体征及其他检查综合判断。孕期尿石症肾绞痛常发生于妊娠中晚期，是孕妇非产科因素入院的最常见原因。

实验室检查应包括尿常规、中段尿培养和药敏试验、血常规、肾功能、电解质等。影像学检查是诊断泌尿系结石的主要手段，尿路平片(KUB)及静脉尿路造影(intravenousurography，IVU)是诊断尿路结石的金标准，但受孕期使用放射线对胎儿影响的限制，超声成为首选诊断方法。普通超声诊断结石的敏感性为34％～86％。鉴于CT检查的放射剂量较大，应避免使用，但也有低剂量CT用于临床的报道。磁共振泌尿道显影(magneticresonanceurography，MRU)越来越多地用于评估孕期输尿管情况。MRU使用电磁波，对胎儿无明显危害，并能准确显示扩张的肾盂输尿管并提示肾功能，诊断尿路梗阻的敏感性可达％，准确率可达93％一％，但尚不能确认结石存在。鉴于MRU费用高、耗时长，不作为一线诊断技术。

初始治疗首选保守治疗，保守治疗后自行排石者的比例65％～85％。主要包括补液(口服补液和静脉补液)、药物治疗及等待观察。足量补液可加速肾及输尿管尿液流动使自行排石率增加。常用药物治疗包括：①镇痛药：首选阿片类如吗啡、哌替啶、可待因等。②抗生素：50％的孕期尿石症患者合并尿路感染，应给予抗生素的个体化治疗。头孢类、青霉素类、大环内酯类、呋喃妥因等抗生素在孕期应用是安全有效的。在保守治疗收效甚微时应考虑外科手段干预。包括经皮肾穿刺造瘘引流、双J管置入术、输尿管镜取石碎石等。总之，孕期尿石症的诊疗应掌握“最小化母体及胎儿的危险”原则，需泌尿外科和产科多学科配合，制定个体化诊疗方案。

妊娠合并狼疮性肾炎

系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)是育龄妇女常见的自身免疫性疾病，易累及肾脏导致狼疮性肾炎。妊娠可诱发约40％～60％SLE患者的狼疮活动，加重狼疮性肾炎。狼疮活动可发生于妊娠的各个阶段或产褥期。预防量或常规剂量的类固醇激素不能够预防孕期的狼疮活动，所以不主张给予预防性治疗。缓解期并肾功能较好的SLE患者，孕期很少发生肾脏受累，并且也不损害这类患者的长期肾功能。抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物的存在则可增加血栓形成的危险，与母儿不良结局有关。

目前，肾上腺皮质激素已广泛应用于SLE合并妊娠的治疗，未见有致畸报道。环磷酰胺有致畸作用，孕妇不宜使用。硫唑嘌呤则比较安全，单用激素不能控制病情时可考虑使用。他克莫司和环孢素可用于治疗妊娠期狼疮性肾炎短期疗效较好，有效控制疾病活动。对于孕期发病的狼疮性肾炎，若病情较重，宜尽早终止妊娠，有条件时应行肾活检，并根据病理类型给予积极治疗。

妊娠合并糖尿病肾病

糖尿病肾病是最常见的妊娠合并慢性肾病之一，糖尿病肾病患者孕期经过严格控制血糖，加强监测，母儿预后良好，不再是妊娠的禁忌证。如果孕前肾功能得到充分保护，妊娠一般不会加速患者肾功能的丧失。若孕前患者已有肾功能不全及高血压，则不宜妊娠。

妊娠合并肾移植

肾移植后的妇女通常可恢复正常的月经周期和排卵，从而使肾移植育龄妇女的妊娠成为可能。活体同种异体肾移植术后1年或尸体同种异体肾移植术后2年、健康状况良好的妇女可以妊娠，孕期应继续维持免疫抑制治疗。孕期糖皮质激素、硫唑嘌呤和环孢素A治疗是相对安全的。妊娠12孕周之前没有发生流产，则成功妊娠的几率为95％。妊娠对移植肾的不良影响主要取决于孕妇的基础血清肌酐水平，若血肌酐μmol／L，妊娠一般不会对移植肾的存活与功能产生长期不良影响；若受孕时血肌酐μmol／L，则移植肾的3年存活率仅为65％。肾移植妇女在无高血压、无蛋白尿、移植肾近期无排异反应、肾功能正常或接近正常(血肌酐μmol／L)情况下妊娠结局最好。

妊娠合并急性肾功能衰竭

妊娠合并肾功能不全中以急性肾功能不全为主，慢性肾功能不全患者不宜妊娠。妊娠期发生急性肾功能不全易发展成双侧肾皮质坏死及慢性肾功能不全，是产科严重的并发症。急性肾功能衰竭(acuterenalfailure，ARF)发病率约为1／～1／，虽然终止妊娠后，良好的医疗服务、有效的抗生素治疗和日益改善的产前保健使ARF的发病率有显著下降，但孕妇死亡率和长期患病率则变化不大，死亡率为0％～30％，总的治愈率为60％～90％。

ARF根据病因可分为3类：肾前性、肾性和肾后性。肾前性ARF是肾灌注不足的结果，常见于大出血患者，如前置胎盘、胎盘早剥、死胎及产后出血等；亦可见于妊娠剧吐所致的严重血容量不足患者未能及时纠正，肾前性ARF可导致肾实质损害和肾性ARF。及时充分地纠正肾灌注不足是治疗的关键，可阻止肾实质损害的形成。肾性ARF常见原因为重度子痫前期、子痫、胎盘早剥、产科的严重感染如感染性流产、产褥感染、子宫破裂感染、绒毛膜羊膜炎等，也可由毒素(肾毒性抗生素)或免疫因素作用于肾实质引起。肾后性ARF由泌尿道梗阻所致，可见于妊娠合并官颈恶性肿瘤、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。详细询问病史，细致的体格检查及必要的实验室检查是诊断的关键。

孕期ARF的处理与非妊娠处理相同，治疗不针对肾脏病变，而是针对肾功能衰竭。少尿期常因急性肺水肿、高钾血症、上消化道出血和并发感染等致死。因此，治疗重点在于调节水、电解质、酸碱平衡，控制氮质潴留，供给足够营养和治疗原发病。ARF的处理首先要纠正致病因素，如肾毒性药物、感染，败血症是并发ARF孕妇最常见的死亡原因。液体疗法能恢复并保持肾脏灌注以尽可能逆转肾脏缺血性改变，即使已经发生了肾小管坏死，充分的肾脏灌注也可以限制肾损害的进一步发展。如果对症支持治疗不能尽快纠正ARF，则应立即开始肾脏替代治疗。早期应用肾脏替代治疗有助于提高存活率。替代治疗方法采用连续性血液滤过优于间断性血液透析，早期强化透析治疗可降低孕期ARF患者的死亡率，对孕妇是安全和有益的。

孕期肾脏疾病的相关用药

孕期肾脏疾病使用药物的安全性是肾内科和产科医生共同