临床病例挑战
2019-7-11 来源：不详 浏览次数：次-04-:04
一、病例特点：
（1）患者为老年男性，75岁，病程1月余。
（2）临床表现：反复咳嗽、咳痰，伴发热、胸痛1月余。
患者自诉1月前无诱因后出现咳嗽、咳痰，咳嗽时伴胸痛，痰少为黄色，无异味，无痰中带血，发热时伴畏寒，体温未测量，发热无明显规律，伴活动后气促，无盗汗、胸闷等不适。于年03月24医院诊断不明，给予抗感染治疗后症状改善不明显。为进一步诊治，于年4月2日入医院就诊，诊断为“1.肺部感染2.肺结核待删3.双侧胸腔积液”，4月2日胸部CT：双肺感染性病变，右侧胸腔积液。治疗上以抗感染、止咳、改善循环等治疗，症状较前有好转，于4月8日复查胸部CT：双肺病灶大致同前，右侧胸腔积液稍增加，左侧新见少量积液。影像学检查未见好转，医医院进行进一步诊治，今遂于我院门诊就诊，门诊以"双肺病变待查"收住我科。自发病来，精神一般，食欲一般，睡眠一般，大便正常，小便正常，体重无明显变化。
（3）既往：吸烟50余年，每天约2包；平常时有咳嗽、咳痰不适；年2月份有过高处坠落史，医院诊断为“腰椎骨折”。
（4）查体：体温：36.3℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：/80mmHg，血氧饱和度：96%。桶状胸、右侧胸廓稍有隆起，胸骨无压痛，双侧呼吸动度未见异常，语颤未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍低，闻及少量干湿性啰音，右上肺明显。
（5）辅助检查：年4月8日医院：4月2日胸部CT：双肺感染性病变，右侧胸腔积液。4月8日胸部CT：双肺病灶大致同前，右侧胸腔积液稍增加，左侧新见少量积液。
二肺部CT（见下图）
三入院后检查
血脂：总胆固醇2.68mmol/L↓，高密度脂蛋白胆固醇0.67mmol/L↓，载脂蛋白A0.80g/L↓；肝功能示：总蛋白55.7g/L↓，白蛋白30.1g/L↓，间接胆红素3.90umol/L↓，白/球比值1.18↓，谷草转氨酶14.32u/L↓，前白蛋白mg/L↓；凝血常规：定量纤维蛋白原4.21g/L↑，D二聚体定量2.63mg/L↑，抗凝血酶Ⅲ活性测定73.9%↓，纤维蛋白(原)降解产物9.1ug/ml↑，考虑感染引起，治疗后予以复查；血常规：嗜酸性粒细胞百分率6.1%↑，红细胞计数3.88×10^12/L↓，血红蛋白g/L↓，红细胞压积36.8%↓，红细胞平均血红蛋白浓度g/L↓，血小板计数×x10^9/L↑，血小板分布宽度11.7↓，血小板压积0.36↑，肾功能：β2-微球蛋白4.15mg/L↑，胱抑素C4.11mg/L↑；红细胞沉降率75mm/h↑，结核抗体IgG阴性，结核抗体IgM阴性；血糖、电解质、心肌酶、尿常规检查未见明显异常。真菌涂片涂片镜检未找到真菌，细菌涂片白细胞10/LP,鳞状上皮细胞10/LP，发现白细胞外较多G+球菌；输血前常规示：无异常；高敏C反应蛋白15.9mg/L↑，降钙素原0.01ng/ml；呼吸道感染抗体9项、C12检查未见异常；心电图报告：窦性心动过缓。肺功能检查示：肺通气功能大致正常，弥散功能正常，舒张试验未能完成。支气管镜检查报告,检查所见:气管管腔通畅,气管内可见脓性分泌物,吸取后见粘膜光滑,隆突锐利。左侧1-4级支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见出血、狭窄及新生物。右侧主支气管、右中间支气管、右下叶支气管通畅，粘膜光滑，未见出血、狭窄及新生物。右上叶支气管粘膜肿胀肥厚，根据肺部CT，于右肺上叶尖段a支行EBUS探查可见一异常回声区，予以EBUS-TBLB，活检、诊断性灌洗，刷检，组织送病理组织学、细胞学、抗酸染色，术中少量出血，予以1:肾上腺素局部用药后出血停止。术中生命体征平稳。检查结论：1、常规支气管检查未见异常。2、EBUS-TBLB术后。结核感染T细胞检测.1pg/ml↑，刷片抗酸杆菌检测：阴性；肺泡灌洗抗酸杆菌检测：阴性；气道分泌物细菌培养：阴性，真菌培养：阴性。G试验GM试验阴性。
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