孕产妇重症监护的临床要点第二部分妊娠镰
2017-9-15 来源：不详 浏览次数：次Clinical‘pearls’ofmaternalcriticalcarePart2:sickle-celldiseaseinpregnancy
综述摘要
目的：本评论概述了管理镰状细胞性贫血的孕妇面临的挑战，她们在怀孕期间有患危重病的风险。
现状：镰状贫血产妇的管理对麻醉师和护士提出了特殊的挑战。我们讨论了预防性输血对特异性适应症如急性贫血和双胎妊娠的作用。还概述了脉管阻塞性危象和急性胸部综合征的管理和预防。多学科团队的合作不容忽视。该类患者大量产科出血是难治的，并且讨论了细胞保护技术和氨甲环酸使用的独到之处。还考虑了继发性并发症，如肺动脉高压和中风，并综合了最新的治疗指南。
结论：这类孕妇患者显着增加的发病率和死亡率对临床工作是一项挑战。本评述旨在有助于产科麻醉师和护士对这类患者在的管理。
关键词：急性胸部综合征，麻醉，急救，大出血，重症监护，镰状，血管阻塞危象
综述
镰状细胞病（SCD）是全球最常见的遗传疾病，全世界每年有超过30万例新病例。主要常见于非洲和中东地区。在早期得到更好的治疗的情况下，越来越多的妇女达到生育年龄。SCD是以血红蛋白A（HbA）基因组中从谷氨酸密码子到缬氨酸单点突变为特征的血红蛋白病。但也存在异质表型。SCD以HbSS（纯合镰状病）为代表，其中Hb分子均具有镰刀突变。这些患者可发生SCD最严重的并发症，比其他基因型更常见。镰状载体（HbAS）往往没有任何症状，基本上遵循临床正常的发病过程。HbA[正常血红蛋白]的变异型HbC（血红蛋白的异常形式（具有甘氨酸至赖氨酸的HbA的变体分解）]，其与HbS结合具有与HbSS相似的表型，但并发症的频率和严重程度有所降低。HbS表型在缺氧，低温和酸性环境中发生构象变化。正常可变形的红细胞（RBC）可以通过毛细血管的“挤压”。但当红细胞呈现镰刀形状时，它们无法通过毛细血管的“挤压”。这会导致毛细血管闭塞和组织缺氧、梗死。临床表现为镰状细胞危机。患有SCD的孕妇可发生血管闭塞危象（VOC）、急性胸部综合征（ACS）和血栓栓塞现象。妊娠的生理变化将加重SCD的病理生理状态。妊娠使贫血恶化（部分与妊娠稀释性贫血相关，但增加红细胞量的能力也减弱），增加感染风险（部分与脾功能减退有关），加重妊娠凝血倾向，增加VOC发生机率。Duits等假设了一个潜在的机制，他们将妊娠血清血管生成水平与VOC相联系。随着所有风险因素的增加，SCD孕妇在怀孕期间平均住院时间可达6天。Oteng-Ntim等关于SCD孕妇的系统综述显示，观察孕产妇和围产期结果发现相对死亡风险为5.92[95％置信区间（CI1.94-18.44）]。广泛的CI可能与纳入发展中国家研究较多有关。然而，它表示了死亡率至少翻了一倍。SCD妊娠死亡的三大原因是ACS，败血症和多器官功能衰竭。
deMontalembert和Deneux-Tharaux的评论强调了早期实行专门的麻醉和孕妇重症监护的重要性。他们认为，Oteng-Ntim等的系统综述中的广泛的CI表明以患者为中心或医疗团队之间的管理不足。法国一项对镰状细胞孕妇进行的队列研究从年到年的并发症来看，进一步重申了这一点。大多数并发症与非产科原因有关。至关重要的是，多学科联合治疗可以预防40％的并发症。目前的文章概述了与妊娠期SCD相关的潜在并发症的证据和治疗方法。特别强调了这类复杂且具有挑战性的患者的麻醉和重症监护管理。
在孕期预防性的输血
怀孕期间镰状细胞病患者的两个主要病理生理问题是绝对贫血和Hb异常。文献中有关用“预防性输血”来解决这两个问题存在重大争议。最近出版的一篇Cochrane评论，有助于指导这种治疗方法。该评论未发现使用预防性输血的益处趋势。建议只有出现临床症状（重度贫血或SCD并发症需要输血）时才输血。目前的皇家妇产科学院（RCOG）指南指出，不推荐常规预防性输血。SCD患者输血的RCOG指南总结在表1中。因为SCD患者更有可能患有非典型抗体，因此应避免不必要的输血。此外，配型可能需要更长时间（因为镰状细胞患者必须经历非典型抗体的扩展配型）。
血管阻塞危象
SCD的特点是阵发性疼痛危象。疼痛与镰状Hb阻塞毛细血管有关。当氧化-HbS变为脱氧-HbS时，发生构象变化。VOC的常见触发因子和早期的管理总结在表2中。疼痛危象是SCD在怀孕期间最常见的并发症。27至50％患者在怀孕期间会发生VOC。这也是最常见的住院原因。阿片类药物可缓解怀孕期间VOC的疼痛。由于SCD有哌替啶相关性癫痫发作的风险，应避免使用哌替啶（哌替啶或德莫尔;英国氧气公司）。类似地，在孕12到28周时应避免使用非甾体抗炎药物。虽然没有证据表明可使用笑气（50％氧气：50％一氧化二氮）来治疗怀孕期间VOC疼痛，但它通常是一种有效的辅助治疗手段。早期硬膜外还有助于分娩时下肢的VOC。所有镰状细胞患者都应进行改良产科预示评分表监测，至少观察2小时。我们建议，所有使用鸦片剂的VOC患者都应通过鼻导管吸烟，而不依靠饱和度（以防止出现未监测的低氧饱和）。所有肢体的VOC应监测骨筋膜室综合症综合征。最敏感的检测方法是临床体查，肌肉的被动屈曲和伸展引起不成比例的疼痛。重要的是，肌肉可能并不总是感觉到“拉伸”或“紧张”。类似地，室内压力测量可能会误导。利用外科医生和麻醉师早期参与的多学科管理显得至关重要。连续肌酐激酶测量也可能是有帮助的，因为它们可以表明横纹肌溶解（肌酐激酶的进行性增加），尽管这是相对较晚的征兆。如表1所示，在很大程度上是支持治疗SCDVOC的。然而感染具有很大的差异。除了是VOC的触发因素外，败血症是普通怀孕人群死亡和发病的主要原因。大多数患有生育年龄的SCD患者通过复发性镰状化和脾脏自身免疫导致功能减退。他们感染的风险更高，特别是来自包囊的细菌。应该有一个开始应用抗生素的最低阈值。
脓毒症在SCD孕妇中很难鉴别，因为VOC可以独立增加白细胞计数并发热。同样，怀孕也会增加白细胞计数和炎症标志物如C反应蛋白。降钙素原可能有助于检测孕妇的隐匿性细菌感染。这尚未达到普遍的临床实践。通过感染导致的VOC的病理生理学概述在表3中。
急性胸部综合征
急性胸部综合征对母婴均可潜在的威胁生命。这是怀孕中第二常见的并发症。7至20％患者在怀孕期间会发生ACS。其特征在于呼吸急促、胸痛、咳嗽、气促以及胸部X光片上的新（通常进化）浸润影。这些症状与肺炎重叠，因此建议所有ACS患者早期开始使用抗生素。ACS是肺毛细血管脉管系统中出现镰状红细胞的表现。类似于肢体中的VOC，通过维持氧饱和度达95％以上，充分水合，避免酸中毒并确保剖宫产前Hb达10-11g/dl，可以预防ACS。避免全身麻醉。麻醉医师、血液科医师和产科医师应共同合作，避免第二产程时间过长，并尽量减少紧急分娩的风险。ACS的第一个表现是通常是去氧饱和，伴有体温升高。治疗包括吸氧、输血和静脉注射抗生素。大多数患者的Hb应达到10-11g/dl。在严重缺氧的情况下（需要补充氧疗），患者应进行输血以防止进一步恶化。进行补充或输血时，维持精确的液体平衡很重要。SCD孕妇发生亚临床心肌病风险增加。在给所有包含运动限制或充血性心脏病任何迹象的SCD孕妇中进行超声心动图检查时，都应该有一个低阈值。所有疑似ACS的患者应通过重症监护进行评估，她们可能需要有创性的通气。应强制性地给予这类患者包含血液科医师、产科医师、重症监护团队和麻醉医师多学科管理。她们可能需要定期输血（评估溶血程度）和动脉血气分析，并将从动脉导管中获益。
肺动脉栓塞/静脉血栓栓塞
妊娠会导致促凝血，与发生肺栓塞或静脉血栓栓塞（VTE）的风险增加相关。患有SCD的孕妇风险性更高。建议他们在妊娠期间用低分子量肝素（LMWH）预防血栓，并在妊娠前三个月开始使用低剂量阿司匹林。对于阴道分娩的女性，出院后持续使用LMWH7天。如果剖腹产，他们将使用LMWH总共6周。
肺栓塞对于鉴别诊断已出现缺氧、呼吸急促或胸痛的SCD患者是重要的。此外，下肢疼痛可能并不总是VOC，而可能是形成深静脉血栓。如出现临床怀疑，应要求进行双相静脉超声检查。重要的是，30％产妇的死亡与VTE/肺栓塞有关，所以切勿错过诊断。
大出血的管理
产科大出血（MOH）的发生率在SCD孕妇中潜在增加。她们发生先兆子痫、子痫和HELLP（溶血、肝酶升高和血小板降低）的风险更高。除了一些额外的注意事项，卫生部的管理在很大程度上是类似于非SCD患者的。
血液回收
血液回收机在产科出血管理方面取得了重大进展，同时减少了同种异体输血的数量。SCD患者到生育年龄时通常会多次输血。他们可能已经产生了非典型抗体，更难配型。一项研究表明，20-50％的SCD患者可产生同种异体免疫。收集在血液回收机中的血液不可避免地变冷、脱氧和酸中毒。因此，这种收集的血液可能会镰状化。这可能导致回收的红细胞携氧能力降低并潜在地引起血管闭塞。Brajtbord等从没有活性的镰状细胞病患者抽取血样。他们通过血液回收机处理样品，发现50％的红细胞出现镰刀状。目前不建议在HbSS中使用血液回收。对镰状细胞病患者使用血液回收还没有正式的指南。在两名产科镰状细胞病患者中使用的血液回收的案例报告发现，发病率、死亡率或不良事件没有增加。研究者分析了回收的血液（输血前），发现20％的红细胞变形（异常形态）;然而并没有出现镰刀状。
在非产科患者中，已发表两例进行矫形外科手术的镰状细胞病例的报告。一例进行了髋关节置换术，另一例实施了脊柱侧凸矫正术。这两例都没有出现不良反应。根据这些病例报告，在镰状细胞病中使用血液回收似乎没有任何直接的并发症。
氨甲环酸
尚无氨甲环酸（TXA）应用于镰状细胞病孕妇的研究。有证据表明它用于非妊娠期SCD患者的大出血。Niall等观察了大量血尿的SCD患者口服TXA的效果。未发生不良事件，且有助于血尿的治疗。Yousafzai等发表了一项47例行开放性心脏手术的SCD患者（非再次妊娠），并给予了50mg/kg的TXA的研究。重要的是，这些患者没有出现妊娠的生理适应性，例如凝血因子上调和广泛血栓形成状态。
随机对照试验将有助于产科SCD人群与卫生部门。基于目前的研究，以及TXA在非SCDMOH中使用的安全性和实用性，我们会主张使用TXA[特别是在诸如血栓弹性成像术如血栓弹性成像（TEG）即时研究的指导下]。
神经系统并发症
SCD患者发生VTE的风险较高。可表现为缺血性中风或矢状窦血栓。HbSSSCD患者的临床表现为20％，其中11％发生在20岁以上，24％在45岁以下。由于SCD患者发生先兆子痫和HELLP的风险较高，因此发生潜在出血性中风的可能性更大。对于患者组中出现谵妄、癫痫发作、顽固性头痛或神经功能缺损的患者，计算机断层扫描扫描应该有一个低阈值。有明确的证据显示这类患者可早期使用换血治疗。其次，应早期参与包括血液学医师和神经病学医师在内的多学科团队（MDT）。
肺动脉高压
通过右心导管测量静息时平均肺动脉压超过25mmHg定义为肺动脉高压。肺动脉高压的五大类别列于表4。
SCD人群肺动脉高压患病率为6-10.4％。Gordeuk等发现临床上显着的肺动脉高压的最佳预测指标之一是运动耐力（特别是6分钟步行测试减少）。阳性预测值为62％。因此，在产科预评估或怀孕期间任何运动限制都应提示进行超声心动图检查。肺动脉高压的SCD患者可能依赖于右心室前负荷;因此，足够的水合对维持心输出量（CO）至关重要。因此，精确的液体平衡图是必不可少的。必须注意神经轴阻塞，其中全身血管阻力的下降和静脉容量的增加可能会急剧下降CO和血压（BP）。硬膜外麻醉可能比脊麻更安全，因为它们阻滞的速度较缓慢。输注去氧肾上腺素也可能有助于抵消神经轴阻塞的血管扩张作用。虽然在20世纪90年代的最初研究表明，肺动脉高压的产妇死亡率高达30-50％，但最近的研究表明，死亡率降低了16％。这仍有较高的死亡率，因此，这些患者应该在一个大型中心进行管理，随时可以获得专科心脏病学、血液学和重症监护的治疗。
子痫和先兆子痫
先兆子痫是一种以初发高血压、蛋白尿或终末器官损伤为特征的妊娠障碍。这可能进展为溶血、肝酶升高和血小板减少（HELLP综合征）。如果不治疗，这可能进展为癫痫发作（子痫）。虽然这种综合征的病理生理学尚未完全了解，但似乎与异常的胎盘血管和潜在的胎盘功能不全有关。HbSHb患者发生先兆子痫和子痫的风险较高。表5总结了每种基因型的先兆子痫和子痫风险。
输注硫酸镁（维持镁浓度为4-8mmol/l）、控制BP（SBPmmHg，DBP90mmHg）和液体平衡的先兆子痫的常规治疗是治疗的主要方式。应该早期考虑交换或输血。分娩后必须考虑持续性先兆子痫。在妊娠前三个月早期开始使用阿司匹林后减少先兆子痫和子痫的风险。所有SCD孕妇应在怀孕期间开始服用阿司匹林。
困难静脉内插管
SCD患者可能存在困难静脉通路。许多患者均有多次入院后静脉输注和输血史。因此开放大静脉通路可能较困难。如果需要中央静脉通道，Vascath可能比传统的多中心通道更好。这可以方便快速输血及血液交换。
预防镰状细胞病孕妇的不良结果
Cardoso等发表了一项有意思的前瞻性研究，可能有助于预测SCD人群中孕产妇死亡或接近死亡因素。包括以下四点：
（1）延迟初潮与更容易发生接近/死亡事件有关。也可能与较严重的基础疾病有关。
（2）巨红细胞症与不良事件的高危因素有关。平均细胞体积较大的患者发生不良事件的机率高3倍。
（3）基础低氧（＜94%）的患者发生不良事件的机率高4倍。
（4）生产超过1次的患者发生不良事件的机率增加2倍。
结论
SCD孕妇对所有医护人员提出了重大挑战。孕妇发生所有常见并发症的风险明显较高，而特异性的并发症，往往需要专家治疗。早期预防和排查，严格鐧介鐤毦娌诲悧娌荤枟澶撮儴鐧界櫆椋庣殑鏈夋晥鍋忔柟
