确诊丨经典病例24颅内泡状棘球蚴
2017-7-3 来源：不详 浏览次数：次一、患者信息及影像
患者：女性，45岁
主诉：间断头痛1年，加重一周。
现病史：一年前患者无明显诱因出现头痛，呈间断胀痛，偶有头晕、恶心、呕吐，未经系统治疗。一周前上述症状加重，为求进一步诊治来院就诊。该患者发病以来，无肢体肌力减退，无四肢麻木，无进行性消瘦。饮食、二便正常，睡眠尚可。
既往史：一年前发现”肝包虫”，未进行治疗。
实验室检查：血常规：白细胞：6.88×/L，中心粒细胞百分比56.3%，红细胞：4.80×/L，血红蛋白：g/L；血生化：谷丙转氨酶：16U/L，谷草转氨酶：24U/L，尿素氮：2.16mmol/L,肌酐：68umol/L，葡萄糖：3.92mmol/L，钾：4.26mmol/L,，钠：mmol/L，氯：.4mmol/L，全程C反应蛋白：2.mg/dL。
超声：检查设备为GElightspeed64VCT,电压：kV，电流：胸部mA，腹部mA，层厚：5mm，层距：5mm。矩阵：×。
CT/MRI扫描：Siemensskyra3.0T，扫描参数：层厚为5mm,层距为5mm,重建距阵为×,患者前臂浅静脉使用高压注射器注入非离子型造影剂50ml,注射流率为3ml/s。
二、病例问答挑战
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问题一解读答案：C
头颅MR可见右侧额叶团状异常信号病灶，T1WI呈稍低信号，T2WI呈低信号，并其内见多发小泡状稍高信号，周边环形片状T1WI低、T2WI高信号水肿影，DWI病灶呈低信号，增强扫描病灶呈环形强化，病灶边界尚清晰，考虑右侧额叶占位性病变，波谱表现为NAA/Cr下降，并Cho峰略降低。
征象问题2：该病例在头颅MR检查基础上，再行下列哪项检查和技术更能提供定性诊断信息（单选）
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A.胸部CT检查
B.腹部CT检查
C.胸部MRI平扫
D.胸部CT增强加后处理重建
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问题二解读答案：B
脑泡型包虫病几乎都原发于肝脏,病变中晚期常随血流或淋巴道转移到全身任何部位，约40%～80%的肝泡型包虫病患者合并肝外转移，并此时患者多以肝外脏器转移部位或系统不适为首发症状就诊。
印象诊断问题3：根据以上临床资料与CT、MR表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）
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A.脑脓肿
B.囊变的胶质瘤
C.泡型包虫病脑转移
D.颅内结核
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问题三解读答案：C
手术所见：术中发现脑压高，脑实质向术区膨隆，切开皮层，见约1cm的肿物，质地硬，肿块表面不规整呈多发的蚕豆样突起，无包膜，逐步分离肿物，分块切除肿物。
病理所见：成簇分布的微小囊泡，囊壁为厚度较均匀的淡红色粉皮，周围大量嗜酸性细胞和巨噬细胞浸润，伴有肉芽肿形成和纤维组织增生（图12、13）。
病理诊断：（颅内）泡状棘球蚴病
成簇分布的微小囊泡，囊壁为厚度较均匀的淡红色粉皮，周围大量嗜酸性细胞和巨噬细胞浸润，伴有肉芽肿形成和纤维组织增生。
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索头颅MR可见右侧额叶团状异常信号病灶，T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，并其内见多发小泡状稍高信号，周边环形片状T1WI低、T2WI高信号水肿影，DWI病灶呈低信号，增强扫描病灶呈环形强化，病灶边界尚清晰，考虑右侧额叶占位性病变，波谱表现为NAA/Cr下降，并Cho峰略降低。补充腹部CT检查提示肝包虫；胸部CT检查，发现右肺上叶厚壁空洞，伴周边钙化，以上病变可能为同源性病变，应该采取“一元论”诊断思维进行分析更为合理。
2本病例的读片思路（１）发现病变与认证：
本例头颅MR扫描发现右额叶占位性病变，病灶位置较表浅，周围水肿明显，观察其信号特点T2WI呈低信号，内见多发小泡状稍高信号影，增强扫描呈环形强化。询问病史发现患者来自包虫病疫区（青海省玉树藏区），并1年前有“包虫”病史，因此补充腹部及胸部CT检查，腹部CT检查表现为肝内密度不均、形态不规则的肿块，伴有大片状斑点样及结节样钙化，考虑肝包虫。胸部CT表现为右上肺较大厚壁不规则空洞，伴周边斑点状钙化，病变边界尚清楚。
（２）定位诊断：
病灶位于右额叶，占位效应明显，伴片状水肿。
（３）定性诊断：
本病例特点为45岁藏族女性患者，以“头痛”为首发症状入院，余无其他不适，既往患者1年前有包虫病史。我院腹部CT扫描发现肝脏病变，考虑包虫，同时胸部CT检查提示右上肺不规则空洞样病变，包虫可能。本例单纯依据头颅MR表现，定性诊断存在较大难度，通过结合患者临床病史及腹部CT检查，诊断亦不难。单从患者颅内病灶MR表现来说易考虑为肿瘤性病变，如胶质瘤，转移瘤等，但结合患者病史及胸腹部CT检查，本病例术前正确诊断的可能性与概率是很大的。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点本病例的特点为藏族女性患者，来自牧区，以“头痛”为首发症状入院。头颅MRI检查发现颅内病灶占位效应明显，伴片状水肿，T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，其内见多发小囊泡状稍高信号，DWI病灶呈低信号，增强扫描囊壁和间隔呈明显强化，波谱表现为NAA/Cr下降，并Cho峰略降低。结合患者临床病史较为重要，腹部CT检查对肝包虫诊断准确率较高，发现肝包虫病灶后，脑内病灶定性诊断亦不难，右上肺病灶“一元化”思维考虑，亦为泡型包虫肺转移灶。
2鉴别诊断（1）脑转移瘤：
转移瘤多分布于大脑中动脉供血区域，皮层下，T2WI呈高信号，增强扫描多均匀强化，坏死液化区不强化（如图14~17），且无多发小囊泡样改变，结合临床病史可鉴别。黑色素瘤脑转移T2WI虽为低信号，但瘤内常有出血，T1WI呈高信号，很少有钙化是其特征。
（2）胶质瘤：
脑胶质瘤多为单发，T2WI呈高信号，部分病灶内出血，信号混杂，增强扫描多呈花环状强化。（如图：15~21）
（3）颅脑结核：
多累及脑底部脑膜和蛛网膜下腔，形成交通性脑积水，脑内结核灶则多呈环状强化，形态不规则（如图：22~24）
（4）脑脓肿：
脓腔DWI呈明显高信号。脑脓肿壁的T1WI高信号具有一定的特异性，增强后囊壁呈“戒指征”。（如图：24~27）
病例提供：医院张永海教授
专家点评
点评专家：
西安医院张明教授
脑实质内囊性病变，囊液呈脑脊液信号，囊壁菲薄，周围无明显水肿，首先考虑良性病变，可考虑的疾病有：
1、非肿瘤性病变：脑包虫病，大囊型脑囊虫病，脑实质神经上皮囊肿，脑穿通畸形囊肿；
2、肿瘤性病变：转移瘤。
脑实质神经上皮囊肿罕见，大多位于海马上方，增强扫描囊壁不强化。脑穿通畸形囊肿大多有明确病史，出现在新生儿或儿童者多与胚胎期脑内出血、梗死或感染有关，发生于成人者多见于外伤、出血、感染、梗死或手术后，囊腔可随时间延长而增大，其影像学特点为囊肿往往与脑室交通，较好鉴别。大囊型脑囊虫病少见，常合并小囊型囊虫病灶，易于鉴别。病变周围水肿不明显，且无原发肿瘤病史，暂不考虑转移瘤。
单发的脑包虫囊肿常为原发性脑包虫病，常见于顶叶及额叶，为脑实质内巨大囊肿，占位明显，CT扫描常可见囊壁蛋壳样钙化。MR扫描囊液类似于脑脊液，增强扫描囊壁一般不强化。有时大囊内可见多个小囊，此为脑包虫病的特征表现。
参考文献
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4王俭，依巴努?阿不都热合曼，姜春晖，等．脑泡型包虫病MR质子波谱特征分析［J］．中华放射学杂志，，48(2)：89-92
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