学习之窗糖氏俩姐妹，一个不能少

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血糖监测是糖尿病日常诊治工作中非常重要的一个环节。糖化血红蛋白(HbA1c)和糖化血清白蛋白(GA)是临床上用来评价糖尿病患者血糖控制水平的重要指标。

糖化血红蛋白(HbA1c)

糖化血红蛋白与血糖的关系最密切。红细胞的寿命是天，故HbA1c可以反映出近2-3月血红蛋白的糖化情况。目前，糖化血红蛋白作为糖尿病筛选、诊断、血糖控制、疗效考核的有效检测指标，在临床中得到了广泛地使用，02年美国糖尿病协会已将其作为监测糖尿病血糖控制的金标准，对其应用也做出了明确的规定：即所有糖尿病患者均应常规测定糖化血红蛋白。

糖化血清白蛋白（GA）

糖化血清白蛋白是血清白蛋白与葡萄糖发生非酶促反应的产物，由于白蛋白的半衰期为17～19天，白蛋白与血糖结合的速度比血红蛋白快，故其值能反映测定前2～3周血糖的平均水平，对短期内血糖的变化比HbA1c敏感，对于评价糖尿病患者近期血糖控制情况及反映短期内血糖水平的变化具有较高的临床价值。

两者的临床意义1血糖的监控

HbA1c值能反映糖尿病患者过去2—3月的平均血糖水平，是国际上公认的评价长期血糖控制的金标准，GA能反映患者近2—3周内的平均血糖水平，对短期内血糖变化的监控优于HbA1c，是临床上可用来判断短期血糖控制的指标。

2血糖升高的鉴别诊断

GA检测或HbA1c检测可鉴别血糖升高是糖尿病还是单纯应激状态，这对于临床医生判断病情、指导治疗及监测病情有重大的临床意义。急性应激时，如外伤、感染以及急性心血管事件等病变发生时，非糖尿病个体在此时出现的高血糖难以与糖尿病鉴别，GA和HbA1c测定有助于判断高血糖是暂时性的还是已持续了一段时间，可作为既往是否患有糖尿病的辅助检测方法。

3评价降糖疗效指导治疗

世界权威机构对于糖化血红蛋白有着明确的控制指标：ADA（美国糖尿病学会）建议糖化血红蛋白控制在小于7％；IDF（国际糖尿病联盟）建议糖化血红蛋白控制标准为小于6.5％;目前我国将糖尿病患者糖化血红蛋白的控制标准定为6.5％以下，具体控制标准如下：

?4%～6%：血糖控制正常。

?6%～7%：血糖控制比较理想。

?7%～8%：血糖控制一般。

?8%～9%：控制不理想，需加强血糖控制，多注意饮食结构及运动，并在医生指导下调整治疗方案。

?＞9%：血糖控制很差，是慢性并发症发生发展的危险因素，可能引发糖尿病性肾病、动脉硬化、白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。

年上海市糖尿病研究所采用全国10个中心的临床协作研究，初步建立了中国人ＧＡ的正常参考值为10．8％～17．1％，研究表明HbA1c7．0％相对应的GA值为20．0％，GA／HbA1c接近于3。因此，在血糖稳定的情况下，临床上我们通常还可以用HbA1C=GA／3的简易公式来初步推算HbA1c的水平。

下图是日本糖尿病学会在年给出的两者的对应值表：

岛健二第40届日本糖尿病学会（东京，年）

4评估糖尿病并发症

糖尿病慢性并发症的发生、发展与血糖水平和高血糖持续时间密切相关，持续高血糖状态可加速蛋白发生非酶糖基化反应，晚期糖基化终末产物（AGEs）及早期糖基化产物——Amadori糖化白蛋白（AGA）被认为是引起糖尿病微血管和大血管并发症的主要因素之一。

HbA1c及GA水平与糖尿病并发症风险呈正相关，强化血糖控制能显著降低糖尿病慢性并发症的危险和进展程度。有结果表明如果HbA1c值降低1%，视网膜病变的发生率约降低40%。GA是预测2型糖尿病患者冠状动脉病变的发生及其严重程度的重要指标之一，GA≥19％是2型糖尿病患者冠心病发生的独立危险因素，GA≥21％可提示冠状动脉3支病变，此外以GA20％预测冠心病和冠状动脉3支病变优于HbA1c≥7．0％。在进行干预的人群中，GA对冠心病的预测价值可能较HbA1c更有意义。

5糖尿病的筛查

HbA1c较ＯＧＴＴ简便易行，结果稳定，变异性小，且不受进食时间及短期生活方式改变的影响，患者依从性好。年ＡＤＡ指南将HbA1c≥6.5％作为糖尿病诊断标准之一。年ＷＨＯ也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断。近几年国内各地亦开展了GA正常参考值的研究，推荐10．8％～17．1％作为中国人GA的正常参考值，在糖尿病高危人群中应用GA筛查未经诊断DM的效率高于空腹血糖，其切点为17．1％，测定空腹血糖的同时测定GA更有助于客观、准确可靠地评估糖代谢状态。二者联合检测能进一步提高DM的筛查效率。

影响检测结果的因素1影响HbA1c检测结果的因素

1.血红蛋白的更新速度对HbA1c数值的影响

任何可以引起红细胞平均寿命增长或缩短的因素都会增加或减少HbA1c的浓度且不依赖于血糖水平，包括各种贫血,以及服用铁、维生素B12以及叶酸进行治疗的患者。当某些基础疾病存在继发性溶血现象，往往使HbA1c测得值偏低，如肝硬化、尿毒症透析患者、脾肿大、糖尿病性肾病患者的EPO治疗以及极度贫血患者的输血治疗后等。因此，HbA1c并不总适用于评估每一例患者的平均血糖。年IDF指南明确提出，对于红细胞寿命异常，如贫血或有异常血红蛋白病的糖尿病患者，不建议用HbA1c来评估患者的血糖状况.针对上述情况，临床在评估糖尿病时应采用糖化血清白蛋白的指标来评估平均血糖浓度。

2.方法学的干扰

肾病患者体内过多的尿素生成，其代谢产物结合于Hb的α链及β链N端的氨基，形成氨基甲酰Hb，对反应有干扰，此时测得的HbA1c偏高（HPLC法）。携带血红蛋白变异体的患者，如HbS、HbC和HbE变异血红蛋白,对测定也有一定的干扰。

3.药物干扰

维生素Ｃ、维生素Ｅ、大剂量的水杨酸盐、红细胞生成素治疗者及氨苯砜可使测定结果降低。

2影响GA检测结果的因素

1.血清白蛋白的更新速度对GA结果的影响

同样的血糖水平，血白蛋白更新速度加快的个体GA水平较低，血白蛋白更新速度降低的个体ＧＡ水平较高。因此，在评估估有白蛋白转化异常的临床疾病如肾病综合征、甲状腺功能异常、肝硬化的糖尿病患者的GA水平时需考虑到这一因素。

2.体重指数（BMI）

BMI是影响GA水平的重要因素，BMI与GA呈负相关性。可能与肥胖者白蛋白更新速度、分解代谢速度加快等因素有关。

1+12,联合监测的优势1GA检测的优势

1.贫血的糖尿病患者。

任何因素导致红细胞寿命异常的患者，HbA1c测定常被错估，而此时ＧＡ测定不受影响

2.血糖波动较大的新诊断患者降糖治疗时的疗效观察。

GA比HbA1c对血糖的反应灵敏，能在血糖变化最显著时更确切和及时地反映血糖水平。

3.妊娠期间血糖的监测

妊娠不同时期的血糖变化趋势不同，GA测定可及时观察到短期的平均血糖变化，而HbA1c对于血糖的评估存在“延迟效应”。

4.对于无症状性或夜间低血糖发生的患者

尤其是反应较迟钝的老年患者，结合血糖数值，GA检测可有助于推测近期是否频发低血糖。如患者空腹血糖或日间某时段血糖数值明显增高，而GA检测值增高并不明显或与快速血糖数值增高程度不符，则可推测患者近期可能有低血糖发生或血糖波动较大而致平均血糖水平偏低。

5.肾病患者及血红蛋白变异体携带者

高尿素及血红蛋白变异体对HbA1c测定形成干扰，

6.其他

慢性酒精中毒患者、尿毒症透析的患者及服用某些药物的患者，也会引起HbA1c测定的干扰，而GA检测不受影响。

2HbA1c测定的优势

如肾病综合征、甲状腺功能异常、及肥胖者等白蛋白转化异常的临床疾病这时候用HbA1c来评价血糖水平较GA准确。HbA1c应用于临床相对成熟，在糖尿病的治疗上有大量的国际标准可以参考，这也是HbA1c较GA在临床应用的一大优势。

医院检验科最近开展了GA的检测，采用液态试剂的酶法检测GA是一种方便、快速、灵敏、准确的定量检测方法，不需要特殊的设备，可以随常规生化标本一起在大生化上进行检测，相比HbA1c测试一天只做一个批次，大大缩短了结果反馈临床的时间。而且费用比HbA1c便宜近三分之一。总之，临床选择HbA1c还是GA来评估患者的血糖水平，应根据患者的具体情况来定，联合检测可以取长补短、互为验证，为临床提供更为准确可靠的诊疗依据。

（检验科许广伟）

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