OCC2014顾水明糖化血红蛋白和
2016-11-19 来源：不详 浏览次数：次医院
“中国心脏调查”研究发现，中国冠心病患者的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%。可见心血管疾病不仅是糖尿病的并发症，还是重要的合并症，因为越来越多证据表明他们具有共同的发病基础。目前医学界已基本达成了“2型糖尿病是冠心病等危症”这一共识，其中美国心脏学会甚至发出了“糖尿病就是心血管疾病”的呼声。因此早期诊断糖尿病和长期控制血糖水平具有重要意义。
在临床上发现，糖尿病前期和以餐后血糖升高为主的早期糖尿病患者漏诊情况十分普遍。在“中国心脏调查”研究还发现：（1）中国冠心病患者负荷后高血糖的比例更高；（2）冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75%的糖尿病前期和糖尿病患者。为防止这种情况，近年来人们越来越倾向将糖化血红蛋白（HbA1c）作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。HbA1c是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物，血糖和血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应，并与血糖浓度成正比，且保持天左右，因此它通常可以反映患者近8～12周的血糖控制情况。目前临床诊断糖尿病的“金标准”是口服葡萄糖耐量试验（OGTT），但HbA1c较OGTT试验简便易行，结果稳定，变异性小，且不受进食时间及短期生活方式改变的影响，患者依从性好。年美国糖尿病学会（ADA）指南已将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一。年世界卫生组织（WHO）也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病。但因我国HbA1c检测方法的标准化程度不够，中国人群中HbA1c诊断糖尿病的切点尚未确定，故目前未采用HbA1c诊断糖尿病。
虽然我国尚未将HbA1c纳入糖尿病的诊断标准，但它作为临床随访血糖控制情况的“金标准”是国际公认的。由于糖尿病和心血管疾病的密切相关性，理论上，HbA1c反映的血糖水平一定程度上可预测心血管风险，但研究结果并不统一，导致预测首次心血管事件的价值尚不清楚。美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）TFP指南指出HbA1c水平可能可以预测未确诊糖尿病无症状患者的心血管风险。加拿大心血管协会（CCS）表示空腹血糖、HbA1c或两者水平有助于心血管危险分层。Reynolds危险评分也将糖尿病患者（只针对糖尿病患者）HbA1c水平作为心血管危险评估因素。但是ACC/AHA指南不推荐血糖指标作为心血管风险评估。最近英国剑桥大学的Danesh教授等进行的一项研究结果发表于年3月25日的JAMA杂志上。他研究分析了73项前瞻性试验中名参与者的数据，研究人群在基线评估时无已知糖尿病或心血管疾病。平均随访9.9年，主要探讨在传统心血管风险因素的基础上增加HbA1c水平是否提高无糖尿病病史中老年患者首发心血管事件的预测水平。研究发现对于无CVD或糖尿病人群，在传统CVD危险因素基础上增加HbA1c轻微提高心血管事件预测水平（单纯包含传统心血管危险因素的CVD风险预测模型C-指数为0.，而增加HbA1c后C-指数改变0.，10年心血管风险分类净重新分类值提高0.42），同时发现增加HbA1c预测心血管风险水平提高程度持平或优于空腹、随机或餐后血糖作为附加CVD风险预测因素。
HbA1c是目前评价血糖控制水平的公认指标，但应该控制的理想水平即目标值究竟是多少还存在争议。糖尿病控制与并发症试验（DCCT，）、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS，）等临床研究已经证实，早期有效控制血糖对大血管有保护作用，这些研究终点的HbA1c控制在7.5%左右。糖尿病患者心血管风险干预研究（ACCORD）、退伍军人糖尿病研究（VADT）和糖尿病与心血管疾病行动研究（ADVANCE）等对年龄较大、糖尿病病程较长、部分已有心血管疾病（CVD）或伴CVD极高危因素的糖尿病患者群人群平均5年左右的干预，结果显示强化降糖治疗使HbA1c＜6.5%，患者死亡风险和大血管事件发生并无进一步减少，ACCORD甚至表明控制HbA1c水平接近正常值（＜6.4%）会增加这类患者死亡率。原因尚不确定，过分苛求血糖正常化可能是主要原因之一。ACCORD中3或4种降糖药物同时应用力求快速达到控制目标（HbAlc＜6.0%），ADVANCE和ACCORD不同，其血糖控制力求平稳，低血糖发生率较低，至少没有增加CVD事件和死亡率。目前各权威组织推荐的血糖控制目标HbA1c的水平也不尽相同。美国糖尿病学会（ADA）认为一般情况下血糖控制目标值HbA1c＜7%；国际糖尿病联盟（IDF）、加拿大糖尿病协会（CDA）则建议一般情况是HbA1c＜6.5%。《年中国糖尿病指南》建议一般情况下，HbA1c的控制目标应小于7%。但血糖控制目标应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常（HbA1c＜6.0%）。对于糖尿病病史长，已患有CVD或CVD极高危，专家推荐HbAlc≤7.5%，因为他们发生或再次发生CVD风险明显增加，低血糖风险较高，目前还没有足够的证据证明HbAlc控制在7%以下对大血管的益处。糖尿病患者更应同时控制血压、血脂，抗血小板等综合治疗防治心血管疾病。
综上，糖化血红蛋白虽未纳入我国糖尿病的诊断标准，但它是评价糖尿病血糖控制情况的公认指标。有研究提示HbA1c水平可预测和评估心血管疾病风险，但结论尚未统一。HbA1c具体控制目标的设定显著影响心血管疾病的预后。因此需要更多的临床研究寻找两者的相关性，为临床防治心血管疾病提供新的可靠指标。
