肾科讲堂（29）：肾性贫血

2016-10-18 来源：不详浏览次数：次

肾科讲堂（29）：肾性贫血

肾性贫血

肾性贫血是因各种慢性肾脏病进展所引起的贫血。肾性贫血是慢性肾脏病的重要临床表现，是慢性肾脏病患者合并心血管并发症的独立危险因素。肾性贫血的原因主要包括：①促红细胞生成素产生减少或患者对促红细胞生成素反应性降低；②尿毒症毒素影响骨髓造血微环境；③合并营养不良引起的铁、叶酸缺乏；④合并潜在出血性因素引起的失血；⑤红细胞寿命减少以及溶血等因素。有效治疗肾性贫血是慢性肾脏病一体化治疗的重要组成部分，肾性贫血治疗主要为红细胞生成刺激素应用以及铁剂、叶酸和维生素B12的补充。

1.疲乏、困倦无力是贫血最早症状。

2.食欲减退，腹胀恶心较为常见。

3.中重度贫血可出现头疼、头晕目眩、耳鸣、注意力不集中、嗜睡；活动后心悸、气短，部分人可出现心衰。

4.体格检查贫血面容，睑结膜及甲床苍白；心尖区收缩期吹风样杂音。

5.实验室检查成人女性血红蛋白（Hb）12g/dl，成人男性Hb13g/dl。但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求对Hb的影响。

1.慢性肾脏病患者，如未发现有其它贫血原因，且血清肌酐2mg/dl；则可诊断肾性贫血。

2.如果慢性肾脏病患者贫血程度与肾功能损害程度不平行，早期肾功能损害就合并中重度贫血，且存在血小板减少、高钙血症、肾脏无明显萎缩；则临床上高度疑诊多发性骨髓瘤等血液疾病，应做相应检查。

3.慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应该定期检查Hb。女性Hb11g/dl，男性Hb12g/dl时应进行贫血相关检查。包括：血红蛋白/红细胞压积（Hb/Hct），红细胞指标（红细胞计数、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量、平均红细胞血红蛋白浓度等），网织红细胞计数（有条件提倡检测网织红细胞血红蛋白量），铁参数（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白），大便粪隐血试验。

4.肾性贫血的患者应实施铁状态评估

（1）铁状态检测的频率：人工重组促红细胞生成素（rHuEPO）诱导治疗阶段以及维持治疗阶段贫血加重时应每月一次；稳定治疗期间或未用rHuEPO治疗的血液透析患者，至少每3月一次。

（2）铁状态评估指标

①铁储备评估：血清铁蛋白

②用于红细胞生成的铁充足性评估：推荐采用血清转铁蛋白饱和度（TSAT）和有条件者采用网织红细胞Hb量（CHr）。而低色素红细胞百分数（PHRC）可因长时间的样本运送和储存增高，并不适于常规采用；平均红细胞体积（MCV）和平均红细胞血红蛋白浓度（MCH）仅在长时间缺铁的情况下才会低于正常。

③铁状态评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性、血红蛋白和rHuEPO治疗剂量综合考虑。

1.肾性贫血的治疗靶目标值

（1）靶目标值：Hb水平应不低于11g/dl（Hct大于33%），目标值应在开始治疗后4个月内达到。但不推荐Hb维持在13g/dl以上。对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度。

（2）靶目标值应依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整：

①伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐Hb12g/dl；

②糖尿病的患者，特别是并发外周血管病变的患者，需在监测下谨慎增加Hb水平至12g/dl；

③合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的Hb水平。

2.重组人促红细胞生成素（rHuEPO）的临床应用

（1）使用时机：无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔2周或者以上连续两次Hb检测值均低于11g/dl，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施rHuEPO治疗。

（2）使用途径：rHuEPO治疗肾性贫血，静脉给药和皮下给药同样有效。但皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。

①对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。

②对血液透析的患者，静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。

③对腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不推荐腹腔给药。

④对于rHuEPO诱导治疗期的患者，建议皮下给药以减少不良反应的发生。

（3）使用剂量

①初始剂量：透析前CKD患者一般皮下给药，剂量50~IU/（kg·w），或-IU/次，每周1~2次。透析患者皮下给药~IU/（kg·w），每周2~3次；静脉给药剂量：~IU/（kg·w），每周3次。

初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于Hb7g/dl的患者，应适当增加初始剂量。

对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。

对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能的从小剂量开始使用rHuEPO。

②剂量调整

rHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平：诱导治疗阶段应每2～4周检测一次Hb水平；维持治疗阶段应每1～2月检测一次Hb水平。

应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量：初始治疗Hb增长速度应控制在每月1～2g/dl范围内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值。如每月Hb增长速度1g/dl，除外其它贫血原因，应增加rHuEPO使用剂量25%；如每月Hb增长速度2g/dl，应减少rHuEPO使用剂量25%~50%，但不得停用。

维持治疗阶段，rHuEPO的使用剂量约为诱导治疗期的2/3。若维持治疗期Hb浓度每月改变1g/dl，应酌情增加或减少rHuEPO剂量25%。

（4）给药频率（非长效型rHuEPO）

①在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均不推荐每周一次大剂量使用rHuEPO。因为用药之初过高的促红细胞生成素水平，可造成骨髓促红细胞生成素受体的饱和，而受体恢复时血清促红细胞生成素水平也已降低，造成了药物浪费。

②进入维持治疗期后，原皮下给药的患者，给药频率可由每周2~3次调整为每周1~2次；而原为静脉给药的患者，给药频率可由每周3次调整为每周1~2次。

③大剂量重组人促红素每周1次给药，可减少患者注射的不适感，增加依从性；但目前临床疗效的优劣尚缺少循证医学证据。

（5）不良反应

①所有慢性肾脏病患者都应严格实施血压监测，应用rHuEPO治疗的部分患者需要调整抗高血压治疗方案。rHuEPO开始治疗到达靶目标值过程中，患者血压应维持在适当水平。

②小部分接受rHuEPO治疗血液透析患者，可能发生血管通路阻塞。因此，rHuEPO治疗期间，血液透析患者需要检测血管通路状况。发生机制可能与rHuEPO治疗改善血小板功能有关，但没有Hb浓度与血栓形成风险之间相关性的证据。

③应用rHuEPO治疗时，部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高钾血症等发生，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等。

（6）rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）

①定义：皮下注射rHuEPO达到IU/（kg·w）(0IU/W)或静脉注射rHuEPO达到IU/（kg·w）(0IU/W)治疗4个月后，Hb仍不能达到或维持靶目标值，称为EPO抵抗。

②EPO抵抗最常见的原因是铁缺乏，其它原因包括：炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用、脾功能亢进、EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）等。

③rHuEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）

PRCA的诊断:rHuEPO治疗超过4周并出现了下述情况，则应该怀疑PRCA，但确诊必须存在rHuEPO抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。

Hb以0.5～1.0g/dL/W的速度快速下降，或需要输红细胞维持Hb水平。

血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10,/μL。

PRCA的处理：因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，所以谨慎起见，在疑诊或确诊的患者中停用任何rHuEPO制剂。患者可能需要输血支持，免疫抑制治疗可能有效，肾脏移植是有效治疗方法。

PRCA的预防：EPO需要低温保存。与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率。

3.补充铁剂

接受rHuEPO治疗的患者，无论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标值。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。蔗糖铁（ferricsaccharate）是最安全的静脉补铁制剂，其次是葡萄糖酸铁（ferricgluconate）、右旋糖酐铁（ferricdextran）。补充静脉铁剂需要做过敏试验，尤其是右旋糖酐铁。

（1）铁剂治疗的靶目标值：rHuEPO治疗期间，应该补充足够的铁剂以维持铁状态的以下参数：

①血液透析患者：血清铁蛋白＞ng/ml，且TSAT＞20%或CHr＞29pg/红细胞。

②非透析患者或腹膜透析患者：血清铁蛋白＞ng/ml，且TSAT＞20%。

（2）给药途径：

①血液透析患者优先选择静脉使用铁剂。

②非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉或口服使用铁剂。

（3）静脉补充铁剂的剂量：

①若患者TSAT＜20%和/或血清铁蛋白＜ng/ml，需静脉补铁～mg/周，连续8～10周。

②若患者TSAT≥20%，血清铁蛋白水平≥ng/ml，则每周一次静脉补铁25～mg。

③若血清铁蛋白＞ng/ml，补充静脉铁剂前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。

4.其他辅助治疗

（1）肾性贫血的患者应注意是否存在叶酸、维生素B12的缺乏；血液透析可以清除叶酸和维生素B12，因此维持性血液透析的患者应适量补充叶酸和维生素B12。