本章讲义

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要点21：（色素异常）

　　（1）正常色素性：红细胞呈淡红色，中央有生理性浅染区。见于正常人、急性失血、再生障碍性贫血和白血病等。 　　（2）低色素性：红细胞中央生理性浅染区扩大，成为环形红细胞。见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血、某些血红蛋白病。 　　（3）高色素性：红细胞中央浅染区消失，整个红细胞染成红色，胞体增大，平均红细胞血红蛋白含量增高，平均血红蛋白浓度正常。见于巨幼细胞性贫血。 　　（4）多色性：是尚未完全成熟的红细胞，胞体较大，胞质内尚存少量嗜碱性物质（RNA），红细胞染成灰红色或淡灰蓝色。见于正常人（占1%左右）、骨髓造红细胞功能活跃（如溶血性或急性失血性贫血）。 　　（5）细胞着色不一：同一血涂片同时出现低色素、正常色素性两种细胞，又称双形性贫血，见于铁粒幼红细胞性贫血。 　　要点22：（形态异常） 　　（1）球形红细胞：细胞中央着色深，体积小，直径与厚度比小于2.4：1（正常值3.4：1）。见于遗传性和获得性球形细胞增多症（如自身免疫溶血性贫血、直接理化损伤如烧伤等）和小儿。 　　（2）椭圆形红细胞：细胞呈椭圆形、杆形，两端钝圆，长轴增大，短轴缩短，长是宽的3～4倍。见于遗传性椭圆形细胞增多症（可达25%～75%）、大细胞性贫血（可达25%）、缺铁性贫血、骨髓纤维化、巨幼细胞贫血、镰形细胞性贫血、正常人（约占1%，不超过15%）。 　　（3）靶形红细胞：细胞中央染色较深，外围为苍白区域，而边缘又深染，形如射击之靶。有时，中央深染区呈细胞边缘延伸的半岛状或柄状。细胞直径比正常大，但厚度变薄。见于各种低色素性贫血（如珠蛋白生成障碍性贫血、HbC病）、阻塞性黄疸、脾切除后。 　　（4）口形红细胞：细胞中央有裂缝，中央淡染区呈扁平状，似张开的口形或鱼口。见于口形红细胞增多症、小儿消化系统疾患引起的贫血、酒精中毒、某些溶血性贫血、肝病和正常人（＜4%）。 　　（5）镰形红细胞：细胞呈镰刀状、线条状或L、S、V形等，是含有异常血红蛋白S（HbS）的红细胞。见于镰状细胞贫血（HbS-S，HbS-C）、镰状细胞特性样本（HbA-S）。 　　（6）棘红细胞：细胞表面有针状突起，间距不规则，长和宽不一。见于遗传性或获得性β-脂蛋白缺乏症（高达70%～80%）、脾切除后、酒精中毒性肝病、尿毒症。需与皱缩红细胞（锯齿状红细胞）鉴别，皱缩红细胞边缘呈锯齿形，排列紧密，大小相等，外端较尖。 　　（7）裂红细胞：为红细胞碎片或不完整红细胞，大小不一，外形不规则，呈刺形、盔形、三角形、扭转形等。见于弥漫性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、严重烧伤和正常人（＜2%）。 　　（8）缗钱状红细胞：红细胞互相连接如缗钱状，是因为血浆中某些蛋白（纤维蛋白原、球蛋白）增高，使红细胞正负电荷发生改变所致,见于多发性骨髓瘤。 　　（9）有核红细胞（幼稚红细胞）：除1周内婴儿血涂片中可见少量有核红细胞外，其他则为病理现象，如溶血性贫血（如新生儿溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血、巨幼细胞性贫血）、造血系统恶性疾患或骨髓转移性肿瘤（如各种急、慢性白血病、红白血病）、慢性骨髓增生性疾病（如骨髓纤维化）、脾切除后。 　　其他:①新月形红细胞：红细胞着色极淡，残缺不全，体积大，状如新月形，直径约20μm，见于某些溶血性贫血（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症）。②泪滴形红细胞：红细胞形如泪滴样或梨状，见于贫血、骨髓纤维化和正常人。③红细胞形态不整：出现不规则的奇异形状，如豆状、梨形、蝌蚪状、麦粒状、棍棒形等，见于某些感染、严重贫血、巨幼细胞性贫血。 　　要点23：（结构异常） 　　（1）嗜碱性点彩红细胞：瑞氏染色后，胞质内出现形态不一的蓝色颗粒（变性RNA），属于未完全成熟红细胞，颗粒大小不一、多少不等。见于铅中毒、正常人（约占1／）。 　　（2）豪焦小体（Howell-Jolly小体，染色质小体）：成熟红细胞或幼红细胞胞质内含有一个或多个直径为1～2μm暗紫红色圆形小体，为核碎裂、溶解后的残余部分。见于脾切除后、无脾症、脾萎缩、脾功能低下、红白血病、某些贫血（如巨幼细胞性贫血）。 　　（3）卡波环：在嗜多色性、碱性点彩红细胞胞质中出现紫红色细线圈状结构，呈环形、8字形，为核膜残余物、纺锤体残余物、脂蛋白变性物。见于白血病、巨细胞性贫血、增生性贫血、铅中毒、脾切除后。 　　（4）寄生虫：红细胞胞质内可见疟原虫、微丝蚴、杜利什曼原虫等病原体。五、血细胞比容测定 　　要点24：方法学评价 　　1.手工法温氏法：采用中速离心，不能完全排除红细胞间残留血浆，测定结果偏高。微量法:采用高速离心，红细胞间残留血浆比温氏法少（约2%），且样本用量小，操作简便，残留血浆1%～3%。 　　2.血液分析仪法仪器法CV为1%，手工法CV为2%，仪器法应注意红细胞增多症或血浆渗透压常时会出现误差。 　　要点25：临床意义 　　1.增高见于各种原因所致血液浓缩，如大量呕吐、大手术后、腹泻、失血、大面积烧伤、真性红细胞增多症、继发性红细胞增多症等。 　　2.减低见于各种贫血。 　　3.是临床输血、输液疗效观察的指标。 　　4.作为红细胞平均体积、红细胞平均血红蛋白浓度计算的基础数据。 　　要点26：操作方法（温氏法操作） 　　离心：将离心管置于水平离心机以g（即有效半径22.5cm，r／min），离心30min。观察结果：离心后血液分为5层，自上而下分别为血浆层、血小板层、白细胞层和有核红细胞层、还原红细胞层（紫黑红色）、带氧红细胞层（鲜红色）。读取红细胞层柱高（以紫黑红色层为准）的毫米数，乘以0.01，即为每升血液中红细胞体积的升数。六、红细胞平均指数 　　要点27：方法学评价 　　1.MCV红细胞凝集（如冷凝集综合征）、严重高血糖症（葡萄糖高于mg／L）可使MCV假性增高。 　　2.MCH高脂血症、白细胞增多症可使MCH假性增高。 　　3.MCHC受Hct（血浆残留或出现异常红细胞）和Hb（高脂血症、白细胞增多症）的影响。要点28：贫血的红细胞形态学分类

贫血分类

MCV

MCH

MCHC

贫血

正细胞贫血

正常

正常

正常

再生障碍性贫血、急性失血性贫血、某些溶血性贫血

大细胞贫血

增高

增高

正常

各种造血物质缺乏或利用不良的贫血

单纯小细胞贫血

减低

减低

正常

慢性感染、慢性肝肾疾病性贫血减低

小细胞低色素贫血

减低

减低

减低

缺铁性贫血及铁利用不良贫血，慢性失血性贫血

七、红细胞体积分布宽度 　　要点29：质量控制RDW异常受样本中红细胞碎片、红细胞凝集、双相性红细胞的影响。 　　要点30：贫血MCV/RDW分类法

MCV

RDW

贫血类型

常见病因和疾病

减少

正常

小细胞均一性

单纯杂合子珠蛋白生成障碍性贫血（轻型）、某些继发性贫血

减少

增高

小细胞不均一性贫血

缺铁性贫血、β-珠蛋白生成障碍性贫血（非轻型）、HbH病

正常

正常

正常体积均一性

再生障碍性贫血、白血病、某些慢性肝病、肾性贫血，急性失血

正常

增高

正常体积不均一性

混合型营养性缺乏性贫血，部分早期铁缺乏（尚无贫血）、血红蛋白病性贫血、骨髓纤维化、铁粒幼细胞贫血

增大

正常

大细胞均一性

骨髓增生异常综合征、部分再生障碍性贫血、部分肝病性贫血、某些肾病性贫血

增高

增高

大细胞不均一性

巨幼细胞贫血、某些肝病性贫血

　　要点31：RDW增大对IDA的诊断灵敏度达95%以上，特异性不强，可作为IDA的筛选诊断指标。当铁剂治疗有效时，RDW开始增大，随后逐渐降至正常。八、网织红细胞计数 　　要点32：质量控制 　　1.显微镜法 　　影响因素有：操作人员对网织红细胞识别不同、血涂片质量好坏、计数红细胞数量多少、计数方法等。 　　2.仪器法 　　出现Howell-Jolly小体、有核红细胞、巨大血小板会使结果假性增高。 　　要点33： 　　分型：根据网织红细胞发育阶段分为4型，分别是：Ⅰ型（丝球型），红细胞充满网状物，见于骨髓。Ⅱ型（网型），红细胞网状物结构松散，见于骨髓。Ⅲ型（破网型），红细胞网状物结构稀少，呈不规则枝点状排列，见于外周血。Ⅳ型（点粒型）：红细胞内为分散的细颗粒、短丝状网状物，见于外周血。 　　要点34：临床意义网织红细胞计数（尤其是网织红细胞绝对值）是反映骨髓造血功能的重要指标。当骨髓网织红细胞增多，外周血减少时，提示释放障碍；骨髓和外周血网织红细胞均增加，提示为释放增加。从网织红细胞成熟类型获得红细胞生成活性的其他信息，正常时，外周血网织红细胞中Ⅲ型约占20%～30%，Ⅳ型约占70%～80%，若骨髓增生明显，可出现Ⅰ型和Ⅱ型网织红细胞。 　　1.判断骨髓红细胞造血情况 　　（1）增多：见于溶血性贫血、放射治疗和化学治疗后。 　　（2）减少：见于再生障碍性贫血、溶血性贫血再障危象。 　　2.观察贫血疗效：缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血患者治疗前，Ret仅轻度增高（也可正常或减少），给予铁剂或维生素B12、叶酸治疗后，用药3～5d后，Ret开始上升，7～10d达高峰，2周左右，Ret逐渐下降，表明治疗有效。 　　3.骨髓移植后监测：骨髓移植后第21d，如Ret大于15×／L，表示无移植并发症；小于15×／L，伴中性粒细胞和血小板增高，可能为骨髓移植失败。 　　要点35：显微镜法注意事项 　　（1）网织红细胞必须在活体染色时才能显示，WH0推荐使用新亚甲蓝染液，其染色力强且稳定，煌焦油蓝染液操作简单、费用低廉，但易产生沉淀、工作效率不高、精度差（批内CV可达20%以上）。染色时间不能过短。染色温度应控制在37℃，因为室温（25℃）染色Ret检出率明显低于37℃染色。染液与血液比例以1:1为宜，严重贫血时，可适量增加血量。 　　（2）血涂片要薄而均匀，红细胞无重叠。选择红细胞分布均匀、网织红细胞着色好的部位进行计数。 　　（3）为提高网织红细胞计数精度和速度，ICSH推荐使用Miller窥盘。其精度CV约为10%。 　　（4）注意鉴别网织红细胞与HbH包涵体。Ret为蓝绿色网状或点粒状物质，分布不均，HbH包涵体为蓝绿色圆形小体，均匀散布于整个红细胞内。 　　（5）瑞氏染液复染可使网织红细胞值偏低。九、点彩红细胞计数 　　要点36：点彩红细胞是尚未完全成熟的红细胞在发育过程中受到损害，其胞质中残存变性的嗜碱性RNA，染色后呈现大小、形状不一的蓝色颗粒。 　　点彩红细胞计数时，采用碱性亚甲蓝液染色后，红细胞呈淡蓝绿色，颗粒呈深蓝色；采用瑞氏染色后，红细胞呈粉红色，颗粒呈蓝黑色。通常油镜下计数个红细胞中点彩红细胞数，换算成百分率。 　　要点37：临床意义 　　增高见于中毒（如铅、汞、银、铋、硝基苯、苯胺等）、各类贫血（如溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、恶性贫血、恶性肿瘤等）。十、红细胞沉降率测定 　　要点38： 　　红细胞沉降率（ESR，血沉）指离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间内沉降的速度，分为3期:①缗钱状红细胞形成期，约数分钟至10min；②快速沉降期，缗钱状红细胞以等速下降，约40min；③细胞堆积期（缓慢沉积期），红细胞堆积到试管底部。 　　要点39：方法学评价 　　1.手工法：方法有魏氏法、潘氏法等。魏氏法简便实用，为ICSH推荐法。潘氏法用血量少（适用于儿童）。因抗凝剂、用血量、血沉管规格、观察时间不同，所以各种方法参考值不同。 　　2.血沉仪法：仪器测量时间短、重复性好、不受环境温度影响等。 　　要点40：质量控制 　　影响红细胞缗钱状形成的主要因素有： 　　1.血浆中各种蛋白比例小分子蛋白如清蛋白、卵磷脂等使血沉减缓，大分子蛋白如纤维蛋白原、急性反应蛋白、免疫球蛋白、巨球蛋白、胆固醇、甘油三酯等使血沉加快。 　　2.红细胞数量和形状 　　（1）红细胞数量：数量减少使血沉加快，数量增多使血沉减慢。但数量太少，血沉也减慢。 　　（2）红细胞直径：直径越大血沉越快，球形红细胞、镰形红细胞使血沉减慢。 　　3.血沉管血沉管应完全直立，若血沉管倾斜3°，沉降率增加30%。 　　4.血样本抗凝剂浓度增加、血液凝固使血沉减慢。 　　5.温度室温过高使血沉加快，室温过低使血沉减慢。 　　要点41： 　　临床意义 　　血沉增快 　　（1）生理性：女性高于男性。妇女月经期、妊娠3个月以上者血沉增快。老年人血沉增快。 　　要点42：病理性 　　1）各种炎症：急性细菌性炎症，如α1胰蛋白酶、α2巨球蛋白、C反应蛋白、转铁蛋白、纤维蛋白原等急性期反应物增多，2～3d后血沉增快。慢性炎症，如结核病、结缔组织炎症、风湿热等，活动期血沉增快，病情好转血沉减慢，非活动期血沉正常。 　　2）组织损伤及坏死：组织损伤、手术创伤使血沉增快，若无并发症，2～3周内恢复正常。心肌梗死2～3d后血沉增快，持续1～3周，而心绞痛血沉正常。 　　3）恶性肿瘤：因α2巨球蛋白、纤维蛋白原增高、肿瘤组织坏死、继发感染、贫血等因素使血沉增快。手术切除、治疗好转，血沉可正常。复发或转移时，血沉又增快。良性肿瘤血沉多正常。 　　4）高球蛋白血症：如系统性红斑狼疮、恶性淋巴瘤、亚急性感染性心内膜炎、肝硬化、慢性肾炎等血沉增快。如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症血沉正常或减慢。 　　5）贫血：贫血使血沉轻度增快。遗传性红细胞增多症、镰形细胞性贫血、红细胞异形症等血沉可减慢。 　　6）高胆固醇血症：如动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、黏液性水肿、原发性家族性高胆固醇血症等血沉增快。 　　要点43：血沉减慢 　　如真性或相对性红细胞增多症、DIC消耗性低凝血期、继发性纤溶期等血沉减慢。 　　练习题 　　正常人血液中红细胞呈均匀混悬状态是与红细胞膜表面的 　　A.抗原有关 　　B.电荷有关 　　C.膜蛋白有关 　　D.唾液酸根有关 　　E.粘度有关

D

　　练习题 　　与血红蛋白构成无关的成分是 　　A.亚铁血红素 　　B.珠蛋白 　　C.原卟啉 　　D.红细胞生成素 　　E.铁

D

　　练习题 　　胚胎早期第一个形成的血红蛋白是 　　A.HbA 　　B.HbF 　　C.HbA2 　　D.HbGowerⅠ 　　E.HbGowerⅡ

D

　　练习题 　　血红蛋白测定，静脉血比毛细血管血 　　A.高（10～15）% 　　B.低（10～15）% 　　C.高（5～10）% 　　D.低（5～10）% 　　E.高（1～5）%

B

　　练习题 　　红细胞着色不一多见于 　　A.缺铁性贫血 　　B.骨髓增生异常综合症 　　C.再生障碍性贫血 　　D.溶血性贫血 　　E.铁粒幼红细胞性贫血

E

　　练习题 　　关于球形红细胞的叙述，错误的是 　　A.细胞中央着色深 　　B.直径与厚度比小于2.4：1 　　C.常见于缺铁性贫血 　　D.气体交换功能较正常红细胞为弱 　　E.容易导致破坏、溶解

C

　　练习题 　　老年人血沉增快，是因 　　A.纤维蛋白原增高 　　B.红细胞增加 　　C.血脂增高 　　D.血液浓缩 　　E.红细胞衰老

A

　　练习题 　　点彩红细胞可见于许多疾病，但不包括 　　A.铅中毒 　　B.溶血性贫血 　　C.巨幼细胞性贫血 　　D.再生障碍性贫血 　　E.恶性贫血

D

　　练习题 　　耳垂采血检查结果不够恒定，许多结果比手指血或静脉血高，但不包括 　　A.红细胞 　　B.血红蛋白 　　C.血细胞比容 　　D.白细胞 　　E.血小板

E