头条反复腹痛呕吐25d，发热5d

本文作者为首都医科医院风湿免疫科张俊梅李彩凤，本文已经发表在《儿科学大查房》上。

系统性红斑狼疮（SLE）是一种原发性非器官特异性自身免疫性疾病，可以同时或先后累及心脏、肺脏、血液、神经、泌尿和消化等多个系统和器官，发病率和死亡率较高。该疾病人群患病率为12~39/10万人，以亚洲和美国黑人多发，约20%的SLE在20岁之前发病。SLE消化系统受累的非特异性表现为恶心、呕吐、厌食。以消化系统表现起病的儿童SLE较为少见，因症状不典型容易误诊和漏诊。因此，对以消化道症状起病且为主要表现的患儿，如发现有输尿管扩张和尿蛋白等泌尿系改变，应高度警惕SLE可能。糖皮质激素是首选治疗，病情较重时，可给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗，待病情稳定后，可给予足量泼尼松口服。对症处理亦非常重要。

1.病例介绍

患儿女，13岁，主因“反复腹痛、呕吐25d，发热5d”入消化内科病房。入院前25d，患儿无明显诱因出现全腹绞痛，不显著，以脐周及上腹为主，每次持续5~10min，每日2~3次，约5min后出现呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物30~50mL，无血丝、咖啡样物及绿色胆汁样物，每日5~6次，与饮食、体位无明显相关性，无不良饮食史，无发热、腹胀，无反酸、胃灼热、嗳气，无皮疹、出血点、瘀点，无脱发、口腔溃疡、关节症状，无咽痛、流涕等不适，大便呈糊样，黄色，无黏液、脓血，每日1~2次，腹痛、呕吐间期纳食、精神良好。

入院前22d，患儿仍有反复腹痛、呕吐，查血常规：白细胞9.9×/L，以中性粒细胞为主，血淀粉酶未见明显异常，查腹部计算机体层摄影（CT）检查示，小肠肠壁水肿，腹腔、盆腔积液，心包少量积液，胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，诊断为过敏性紫癜（腹型）、急性胃肠炎、继发性腹膜炎、多浆膜腔积液，予抑酸、抗炎、抗过敏治疗8d后患儿腹痛、呕吐症状缓解。

入院前8d，患儿再次出现全腹痛，以上腹及脐周为著，性质同前，医院予抑酸并静脉输注甲泼尼龙40mg治疗后好转。入院前5d，患儿再次出现呕吐、纳差，予胃肠减压，患儿呕吐及腹泻缓解，每日引流液~mL，呈黄绿色，无咖啡样物及血丝。入院前2d，患儿仍有发热、腹痛，性质同前，查血常规：白细胞6.75×/L，以淋巴细胞为主，C反应蛋白（CRP）8mg/L，尿常规：尿蛋白2+，胆红素1+，白细胞10~20个/超高倍显微镜（HP），血生化基本正常，查全腹立位片提示，部分肠道张力不高，部分欠规则，急腹症B超提示，胃壁广泛肿胀，降结肠、乙状结肠肠壁肿胀，回声改变与胃壁改变相似，周围软组织增厚明显，十二指肠、部分小肠及横结肠肠壁增厚，腹水深5.7cm，故以“腹痛、呕吐待查”收入院。

2.诊疗经过

入院后予禁食水及补液等对症治疗。入院后查尿常规：尿液浅黄清晰，胆红素1+，尿蛋白2+，潜血-，白细胞15~20个/HP，红细胞0~2个/HP。入院第5天，患儿仍有腹痛、腹泻、呕吐，伴反酸、胃灼热，查24小时食管pH监测回报，病理性酸反流，考虑存在胃食管反流病，故加用奥美拉唑静脉输注抑酸，口服铝碳酸镁片中和胃酸及胆盐，口服吗丁啉促胃肠动力治疗。入院第7天，消化系统超声回报，腹部胃壁、小肠、结肠管壁明显肿胀，全层受累，其中胃壁最大厚度：0.7cm，十二指肠管壁最大厚度：0.7cm，末段回肠最大壁厚度：0.9cm，乙状结肠管壁最大厚度：0.6cm，印象：腹部胃壁、小肠、结肠管壁明显肿胀，全层受累；泌尿系超声示双侧肾盂充盈，双侧输尿管远端轻度扩张，膀胱三角区壁增厚。

入院第9天，患儿反酸、胃灼热明显缓解，腹痛、呕吐、腹泻较前减轻，试予少量米汤，未诉特殊不适。入院第10天，患儿再次出现呕吐，量较多，予托烷司琼止吐效果欠佳。入院第12天，再次予禁食水、补液、对症处理，24小时尿蛋白定量示mg/L（5.88mg/kg）。入院第14天检查结果示，抗核抗体（ANA），1:，SC型；抗双链DNA抗体（ds-DNA），阴性；补体C3，0.41g/L，补体C4，0.19g/L；请风湿免疫科会诊，考虑系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus,SLE），入院第15天，转入风湿免疫科继续治疗。转入当天查血常规：白细胞1.97×/L，中性粒细胞比例53.9%，淋巴细胞比例28.2%，红细胞2.15×/L，血红蛋白61g/L，血小板×/L，CRP＜8mg/L。

转科后查体：血压/85mmHg（1mmHg=0.kPa），神志清楚，精神反应弱，呼吸尚平稳，面色稍苍白，面颊部可见少许红斑，散在分布。左侧颌下可触及1枚黄豆大小淋巴结，无压痛，活动可，余浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇略苍白，口腔黏膜光滑，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面未见异常分泌物。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平坦，触软，上腹及脐周压痛明显，未及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/min。神经系统查体未见明显异常，肢端暖，双下肢无水肿，血块凝缩时间（CRT）2s。

根据患儿为学龄期女童，急性起病，病史1个月余，以呕吐和腹痛为主要表现，查体可见蝶形红斑，累及肾脏（血尿、蛋白尿）、血液系统（白细胞减低、贫血）、消化系统（胃壁和肠管肿胀）和泌尿系统（输尿管扩张和膀胱壁肿胀），抗核抗体强阳性，补体C3、补体C4明显降低，故SLE诊断成立。转科后予抑酸、止吐、保护胃黏膜等对症治疗。予丙种球蛋白mg·kg-1·d-1，冲击治疗5d。同时予甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）按20~30mg·kg-1·d-1，实际予mg/d，冲击治疗5d。患儿未再出现恶心、呕吐，腹泻、腹胀逐渐减轻。转科第3天，给予无糖米汤口服，患儿耐受可，复查血常规示，白细胞6.75×/L，中性粒细胞比例72.8%，淋巴细胞比例18.8%，血红蛋白g/L，血小板×/L。CRP＜8mg/L。转科第5天，改为无渣半流食。转科第6天，停用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）冲击治疗，改为静脉输注足量甲泼尼龙2mg·kg-1·d-1，实际予24mg，Q12h。患儿一般情况好转，逐渐过渡饮食至正常儿童饭。转科第12天，复查消化道B超和泌尿系B超提示，胃肠道和膀胱壁肿胀较前明显好转，予环磷酰胺按~mg/m2，实际予1g冲击治疗。第14天，停用甲泼尼龙静脉输注，改为泼尼松片20mg/次，3次/d口服。第16天，病情平稳，出院。出院后每月定期返院接受环磷酰胺冲击治疗，泼尼松用量逐渐减少，目前病情平稳。

3.讨论

3.1SLE概述

3.2儿童SLE消化系统受累的临床表现

3.3儿童SLE消化系统受累的诊断

3.4儿童SLE消化系统受累的治疗

4.小结

（以上内容略）

（《儿科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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