糖化血红蛋白HbA1c达标如何个体化
2017-10-15 来源：不详 浏览次数：次糖化血红蛋白（HbA1c）达标既是糖尿病患者的血糖控制目标，又是评价血糖管理治疗方案的有效指标。HbA1c与慢性并发症的发生、发展密切相关。有研究指出，HbA1c每下降1%微血管及大血管获益：糖尿病相关死亡下降21%，微血管并发如肾病、失明下降37%，心肌梗死下降14%，截肢或致死性外周血管疾病下降43%，卒中下降12%。HbA1c与糖尿病并发症危险关系如下图。
HbA1c就是红细胞中血红蛋白与葡萄糖持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖基化反应的产物，并且其寿命与红细胞的寿命一致。人体内红细胞的寿命一般为天，从理论上说HbA1c应该反映监测前4个月内平均血糖水平，但是在红细胞的整个生命过程中，在总的红细胞中总是有一部分红细胞的新生，另一部分红细胞在衰老，所以大约半数反映的是取血标本之前2-3个月的血糖水平。
血糖的测定是反映某一点（测定当时）的血糖水平，是糖尿病的微观控制指标，而HbA1c是反映过去2-3个月中血糖的平均水平，是糖尿病控制的宏观指标。血糖与HbA1c的联合检测可反映患者治疗中的真正状态，使医生能及时发现病情波动的具体时间，而不被即刻血糖的“正常”蒙蔽。血糖控制满意而且稳定的糖尿病患者一般3-6个月监测一次，而对于更改治疗方案或血糖控制水平不稳定的糖尿病患者，应该3个月进行一次HbA1c测定。
HbA1c与平均血糖、空腹血糖及餐后血糖都有很好的相关性，可通过回归方程将HbA1c转换为平均血糖值（如下图），但换算后的平均血糖不能代替空腹血糖，也不能代替餐后血糖，更不能用来反映低血糖或高血糖时的即刻血糖水平。值得强调的是，HbA1c≠平均血糖。
但是，HbA1c的目标值应该控制在多少呢？中华医学会内分泌学分会发布的《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》指出，应遵循个体化原则：
1.无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年（＜65岁）患者
一般控制目标为：HbA1c＜6.5%；
对于年轻、病程较短、治疗后无低血糖或体重增加等不良反应发生的患者，血糖控制目标值应该尽量使HbA1c＜6%；
口服降糖药物未达标加用或改用胰岛素的患者，HbA1c＜7%；
生活方式干预者：HbA1c＜6%；
目前不必使用降糖药物的患者，即经过一定时间的降糖治疗后已经停用降糖药物，仅适用生活方式干预血糖控制很好，其目标值应该更严格。
2.已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危患者
糖尿病病史长，已患有CVD或CVD极高危，HbA1c≤7.5%。
因为他们发生或再次发生CVD风险明显增加，低血糖风险较高，目前还没有足够的证据证明HbA1c控制在7%以下对大血管的益处。
3.老年糖尿病患者
若患者脏器功能和认知能力良好、预期生存期＞15年，应严格控制HbA1c＜7%；
若患者合并其他疾病、预期生存期5~15年，可适当放宽HbA1c＜8%；
若患者既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预计生存期＜5年，控制目标可放宽到HbA1c＜9%；
HbA1c较高者，应避免发生高血糖症状、急性代谢紊乱和感染。
4.低血糖高危险人群
糖尿病病程＞15年、有无感知低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者，很难设定其HbA1c的靶目标，最重要的是避免低血糖的发生，也许HbA1c控制在7%～9%是可以接受的。
5.妊娠期高血糖
妊娠期高血糖包括糖尿病合并妊娠（妊娠前糖尿病）、妊娠期发现的糖尿病（指妊娠期HbA1c或血糖达到糖尿病诊断标准）和妊娠糖尿病（GDM）三种情况。
对于计划妊娠的糖尿病患者，应严格控制血糖目标值HbA1c＜6.5%；
如应用胰岛素可适当放宽HbA1c＜7%以防止低血糖发生；
不建议HbA1c＞8%的患者妊娠，这些患者应首先控制血糖，因为高血糖会明显增加早期流产和胎儿畸形风险；
妊娠前糖尿病或妊娠期发现的糖尿病在不发生低血糖前提下孕期血糖控制，理想目标值为HbA1c＜6%；
毛细血管血糖餐前、睡前及夜间不高于5.4mmol/L，餐后峰值不高于7.1mmol/L；GDM毛细血管血糖餐前＜5.3mmol/L，餐后1小时＜7.8mmol/L或2小时＜6.7mmol/L。
6.其他情况
伴有其他疾病的2型糖尿病：HbA1c＜9%；
与2型糖尿病并存的其他疾病比较多，这些情况下血糖控制目标目前缺乏相应的循证医学证据和共识，比如：恶性肿瘤、老年痴呆症、癫痫等。
若患者预期寿命＜5年者，HbA1c不应超过9%；预期寿命更长者，HbA1c可控制在7%左右；
执行治疗方案较困难的情况，如精神或智力障碍者、视力障碍者、老年、高龄及独居者等，其血糖的控制目标应适当放宽，HbA1c不应超过9%，主要是防止血糖过高引起的症状、急性代谢紊乱、感染和低血糖的发生。
（部分图片来源网络，参考文献《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》，具体病情遵医嘱）
