病例病由心生心脏神经症1例

59岁女性反复胸闷20年，胸痛1年，原因何在？心电图、超声心动图、冠状动脉造影等相关检查未提示心脏器质性病变，此时，应如何考虑？

病史

59岁女性，因“反复胸闷20年，胸痛1年，再发10日”于年3月1日入院。

现病史

年，患者在受惊吓后出现胸闷，伴大汗、头晕，持续数分钟后症状自行缓解，无胸痛、心悸等不适，连续10余天失眠。此后胸闷、头晕反复发作，休息劳累均可发生，医院就诊（诊断及治疗不详），自觉无明显好转，返家后自服“补药”，症状于1年后消失。

年受惊后再次出现上述症状，服“补药”后症状缓解。

年，患者无明显诱因出现心前区闷痛，持续时间5分钟至数小时不等，活动可加重，休息后可缓解，多于下午及晚间出现，未向远处放射。年5医院就诊，动态心电图提示：窦性心动过缓、偶发房性早搏、ST-T全程异常改变；未行冠状动脉造影。诊断为“心脏神经症”，予改善循环等药物治疗后症状好转出院。出院约1周后，再发胸痛，性质同前，医院就诊，诊治基本同前（具体不详），好转后出院。

年2月20日，患者于夜间3～4点睡醒后出现胸痛、胸闷、大汗、头晕、手脚发抖，无气促、心悸、头痛、恶心、呕吐等不适，持续2分钟后自行缓解。诉以后每夜3～4点及白天轻度活动后均可出现上述症状，持续1～2分钟后自行缓解。为求诊治，至我院就诊，急查心电图示：窦性心动过速、ST-T异常（图1）。急诊拟“胸痛查因”收入院。

图1.年3月1日我院急诊科，心电图提示ST-T非特异性改变

既往史

既往高血压病史4年，最高血压/mmHg，平时规律服用缬沙坦80mgQd+甲磺酸氨氯地平5mgQd降压治疗，诉血压控制可。否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史。

家族史

父亲因肝癌早逝，母亲因高血压、脑梗死去世。

过敏史

无药物食物过敏史。

个人史

无吸烟饮酒史。

体格检查

T：36℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：/62mmHg，神志清楚，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，无抬举性心尖搏动，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音。腹部膨隆，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查

心肌损伤标志物

血清超敏肌钙蛋白I0.ng/ml，肌红蛋白26ng/ml，肌酸激酶36U/L，肌酸激酶同工酶12U/L。

血脂

甘油三酯1.21mmol/L，总胆固醇5.46mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.79mmol/L。

其他

NT-proBNP34.9pg/ml。糖化血红蛋白6%。血尿便三大常规，电解质，肝肾功能，凝血功能，D-二聚体未见明显异常。

辅助检查

心电图

窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段改变（图2)。

图2.年3月1日患者入科时，心电图提示ST-T非特异性改变

超声心动图

心内结构未见异常，彩色多普勒血流显像正常，左室舒张顺应性减退，左室射血分数59%。

胸片

主动脉硬化。

诊断

入院诊断

胸痛查因

急性冠脉综合征？

高血压3级

诊疗经过

患者入院后较焦虑，反复诉胸闷、胸痛、心悸、头晕，偶有出汗、手脚发抖。考虑患者存在冠心病、不稳定型心绞痛可能，予阿司匹林0.3g、氯吡格雷mg抗血小板，缬沙坦80mg+美托洛尔缓释片47.5mg降压，阿托伐他汀40mg调脂，曲美他嗪保护心肌等治疗。行冠状动脉造影示：左主干无异常，前降支无狭窄，TIMI血流3级；第一对角支中段轻中度狭窄（约30%～50%）；回旋支无狭窄，TIMI血流3级；右冠无狭窄，TIMI血流3级。术程顺利，术后复查心电图示：窦性心律，正常心电图（图3）。复查心肌酶谱、肌钙蛋白未见异常。

图3.年3月2日冠状动脉造影术后心电图呈正常心电图

本例患者冠状动脉造影未见明显异常，心电图未见ST-T动态改变，心肌酶谱、肌钙蛋白未见异常，超声心动图未见室壁运动障碍，故可基本排除急性冠脉综合征可能。患者反复胸痛，但与饮食饥饿无关，无恶心、呕吐、反酸嗳气等相关症状，基本可排除消化道疾病可能。

年3月5日行动态心电图检查结果示：①窦性心律（部分呈窦性心动过缓）；②偶发房性早搏；③监测全程ST-T异常改变（图4）。基本除外心律失常，心肌缺血可能。动态血压监测示：符合高血压诊断。心理科会诊结果：①心理测试：SCL-90中度抑郁，重度焦虑；SDS标准总分71.25，重度抑郁；SAS标准总分65，中度焦虑（图5）；②印象：抑郁伴焦虑。

图4.年3月4日动态心电图片段，全程ST-T改变如图所示

图5.年3月4日症状自评、抑郁、焦虑自评量表

最终诊断：心脏神经症。诊断依据：①女性，更年期后发病，性格敏感，病程长，已有20年病史，病程迁延反复；②症状：存在躯体形式障碍：胸闷、胸痛，持续时间数分钟到数小时不等，发作有特定的“时间点”，多于下午、夜间、睡醒、受惊后发生。有头晕、出汗、颤抖等自主神经兴奋症状；③体征：心血管系统体格检查正常，偶有心率增快；④辅助检查：心电图呈非特异性ST-T改变；症状自评量表、焦虑、抑郁量表提示中重度焦虑抑郁；⑤冠状动脉造影排除冠状动脉疾病，心电图、超声心动图等相关检查未发现其他器质性疾病。心脏神经症诊断明确，予艾司西酞普兰10mg、1次/日、早晨口服。经治疗后症状缓解后出院。1月后门诊随访未再发作胸痛等不适症状。嘱继续服药，定期门诊随访。

本例提示

1.转变临床思维模式：心脏神经症在临床上越来越多见，由于医生的认识不同，易造成漏诊误诊。需指出，在多种检查和化验均不能发现异常时，当各种症状不能用器质性疾病或常识解释不了时，应考虑是否有神经症或躯体化症状的可能，不必再执迷于重复各种检查化验。反过来讲在考虑神经症的可能时，应尽量先排除器质性病变的可能。本例患者反复胸闷20年，胸痛1年，行心电图、超声心动图、冠状动脉造影等相关检查，未提示心脏病变，结合心理科会诊结果，考虑心脏神经症诊断，合情合理。此案例也提示我们，临床上应提倡传统的“生物医学模式”向“生物—心理—社会”医学模式转变。

2.制定正确的治疗方案：心理治疗+抗抑郁药物治疗是心脏神经症治疗的关键，抗焦虑抑郁药应剂量足、时程长、勿随意停服。本例患者1医院诊断为心脏神经症，后症状反复，我们不禁要问：药物选择是否合理？剂量是否足够？有无规律服药？是否擅自停药？目前心脏神经症治疗推荐使用五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），该药起效慢，起效后需长期维持，2个月至1年，甚至终身服药，故良好的依从性是必备的。

病例提供：医院周浩斌许顶立

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