2010年ADA糖尿病诊疗指南摘要

糖尿病是一种慢性疾病，医护人员需要对糖尿病患者进行连续的治疗护理、持续的自我管理教育和各种支持，才能达到预防急性并发症，降低远期慢性并发症发病风险的目的。糖尿病治疗非常复杂，除了强调血糖控制以外还有很多方面需要了解。大量证据表明有一系列的干预措施即治疗标准（指南）可以改善糖尿病结局。

这些治疗标准旨在将糖尿病治疗内容、总体治疗目标、评估治疗效果的工具等提供给临床医师、患者、研究者、纳税人和其他有关人员。由于个体倾向性、共病及其他患者因素的存在，用于治疗大多数糖尿病患者的各种目标就需要修订。而这些标准不能阻碍临床决策或其他领域的专家需要对患者进行的多项评估与管理。

这些指南包括目前人们所了解或相信能够改善糖尿病患者结局的相关筛查、诊断和治疗措施。美国糖尿病协会（ADA）发展、效仿现行方法制定了分级系统，用来对指南所依据的证据进行澄清和编码，这些证据分级在每一条指南后以字母A、B、C或E列出。

这些治疗标准每年由ADA各学科的专家委员会进行修订，也采纳了新的证据。专家委员会成员及其之间存在的争议在《说明》中也已列出。美国糖尿病协会董事会执行委员会最终修订并批准了代表各方立场的糖尿病治疗标准。

Ⅰ.分类与诊断

A.分类

糖尿病分类包括四种临床类别：

1型糖尿病（β细胞受损导致，常引起胰岛素绝对缺乏）

2型糖尿病（胰岛素抵抗情况下胰岛素分泌功能进行性受损所致）

其他原因导致的糖尿病，如β细胞功能遗传缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化），以及药物或化学物质诱发糖尿病（如艾滋病治疗过程中或器官移植后）

妊娠糖尿病（妊娠过程中诊断的糖尿病）

有些患者因同时具有1型糖尿病和2型糖尿病特点而无法清晰分类，即临床表现与疾病进展具有两种类型糖尿病变化特点。少数情况下，有2型糖尿病特征的患者也可能表现出酮症酸中毒。同样，尽管有自身免疫疾病的特征，1型糖尿病患者的病情也可能晚发或缓慢进展（但不间断）。这些在诊断方面存在的困难可产生在儿童、青少年和成年人，但随着时间推移诊断应会变得越来越明确。

B.糖尿病诊断

建议

多年来，糖尿病诊断都是以血浆葡萄糖（PG）水平为标准，包括FPG值或口服75克葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖值。年，糖尿病诊断与分类专家委员会第一次会议修订了诊断标准，即以观测的视网膜病变出现与血糖水平之间的关联为关键因素，确定FPG与2-hPG水平的临界值。委员会检验了三项横断面流行病学研究结果，内容包括应用眼底摄像或眼底镜直接评估视网膜病变、测定FPG、2-hPG以及HbA1c（A1C）。这些研究证明血糖水平在阈值以下，视网膜病变发病减少，而在阈值以上则视网膜病变增加，它们之间成明显的线性关系。与视网膜病变增加相对应的FPG、2-hPG以及HbA1c（A1C）值，在每一个研究群体中用相应的测定方法得出的结果是相同的。对研究结果的分析有助于提出一项新的FPG界值即≥mg/dl(7.0mmol/L)，也确定了存在很长时间的2-hPG诊断值，即≥mg/dl(11.1mmol/L)。

ADA以往没有推荐将糖化血红蛋白A1C作为糖尿病诊断依据，从某种程度上讲原因在于实验结果缺乏标准化。然而，现在A1C已高度标准化了，可以将其结果应用在不同时间和不同人群中。一份近期报告提到，一个国际专家委员会在对目前已有的和新出现的流行病学证据进行全面回顾后，建议将A1C试验用于糖尿病诊断，界值为≥6.5％，而ADA也确定了这项决议。诊断实验将应用一种经过国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP）授权的方法进行测定，同时经由糖尿病控制与并发症研究结果（DCCT）进行追踪和标化。而目前将A1C实验检测用于诊断还不够准确。

流行病学数据显示的糖化血红蛋白A1C和视网膜病变之间的联系，与FPG和2-hPG阈值与视网膜病变之间的联系是一致的。而A1C比FPG有更多的优点，包括更方便，因为无需空腹；证据显示有更好的分析前稳定性；应激和疾病时期的逐日变化也较小。这些优势必须与其更高的价格相平衡，因为在发展中国家部分地区A1C测定实用性受限，在一些个体中也存在A1C与平均血糖之间的关联不完整。此外，对于一些特定的贫血与血红蛋白疾病患者，A1C也会引起误导。因为对于红细胞更新速率正常的血红蛋白疾病患者，如镰刀样细胞，未受异常血红蛋白干扰的A1C化验是可以应用的。而在某些红细胞更新速率异常的情况下，如妊娠、溶血性贫血和铁缺乏症，糖尿病诊断就必须应用血糖标准了。

用于糖尿病诊断的血糖标准（FPG和2-hPG）仍然有效。伴严重高血糖的患者，如近期存在明显高血糖症状或高血糖危象的患者，仍可依据餐后随机（或偶然）血糖值≥mg/

dl(11.1mmol/L)来诊断。在这种情况下，医生也可将A1C作为早期评估糖尿病严重程度的一种方法，其对应值也应在诊断界值以上。但是，诸如某些1型糖尿病儿童，A1C的升高可能无法与病情的快速进展同步。

正如FPG和2-hPG之间并非百分之百吻合一样，A1C与血糖基础试验也没有完全一致。美国健康与营养普查（NHANES）结果分析指出，假设对所有未诊断者以糖化血红蛋白A1C≥6.5％进行筛查，其结果将比以FPG≥mg/dl(7.0mmol/L)进行筛查减少三分之一的病例（E.Gregg，私人联系）。但是，事实上很大一部分糖尿病人群仍然不知道他们的病情。因此尽管目前已指定的A1C切点的诊断敏感性比较低，但随着试验技术的实用性增强，这一缺点也可以弥补，且A1C检测的广泛普及也可使明确诊断的病例增加。

与大多数诊断试验相同，一项糖尿病诊断试验结果为排除试验误差应是可重复的，除非患者已经有了明确的临床表现，如已经出现了高血糖临床表现或高血糖危象。由于血糖升高的患者不是糖尿病的可能性也是存在的，最好的情况是同样的试验可以重复以确认诊断结果。例如，如果A1C是7.0％，而重复检测的结果是6.8％，则可以诊断为糖尿病。但是，也有同一患者存在两种不同试验（如FPG和A1C）结果的情况。此时，如果这两种不同的试验结果都在诊断界值以上，则可以确定糖尿病。

另一方面，如果同一个体两种不同试验结果不一致，则结果在阈值以上的诊断试验就应再次测定，以确定的结果为依据进行诊断。换言之，如果一位患者达到了A1C诊断标准（两次测定结果都≥6.5％），但FPG没有达到诊断标准（＜mg/dl或7.0mmol/L），或者二者结果相反，都应考虑患者已有糖尿病。诚然，大多数情况下，“非糖尿病患者”的试验结果可能很接近糖尿病诊断界值。

由于所有试验都存在分析前及分析时的可变性，可能出现的情况是：结果在阈值以上的一项试验，经过第二次测定后其结果在诊断界值以下。这种情况在糖化血红蛋白A1C的测定中不太会出现，偶尔存在于FPG检测，而可能性最大的是2-hPG测定。除了实验室误差，这类患者往往其测定结果接近诊断阈值。医生可对其进行随访，在3到6个月后重新做诊断试验。

C.糖尿病风险增加的类别

在年和3年，糖尿病诊断与分类专家委员会认定了一类中间人群，即其血糖水平虽未达到糖尿病诊断标准，但由于血糖值过高亦无法定为正常。这种情况被定为空腹血糖受损（IFG）（FPGmg/dl[5.6mmol/L]～mg/dl[6.9mmol/L]）或糖耐量减低（IGT）（2-hOGTT值mg/dl[7.8mmol/L]～mg/dl[11.0mmol/L]）。

IFG和/或IGT被称为糖尿病前期，提示有远期发展为糖尿病的风险。IFG和IGT本身不应被视为临床实体，而应被视为糖尿病和心血管病（CVD）的危险因素。IFG和IGT与肥胖（特别是腹型肥胖或内脏型肥胖）、高甘油三酯和/或高密度脂蛋白减低等血脂紊乱以及高血压都有关系。已证明以增加体力活动、减轻5％～10％的体重为目的、有组织的生活方式干预，和一定的药物治疗可以使IGT人群预防或推迟糖尿病的发生。应指出3年ADA专家委员会报告中降低了FPG切点，即从mg/dl（6.1mmol/L）降至mg/dl[5.6mmol/L]），来使IFG与IGT诊断范围更加一致。但是WHO及其他多家糖尿病组织机构未采纳这项改动。

随着A1C越来越多的应用于有高危因素的患者的糖尿病诊断，这项指标也可以用来确定有远期发展为糖尿病风险的人群。由于血糖检测不是完全精确，用A1C来确定这一中间人群有些仓促，因为任何方法测出的糖尿病风险、或其他原因导致血糖过高的情况，都与正常血糖范围是相连续的统一体。为使预防干预措施的效果最大化，A1C的诊断切点应能平衡出现假阴性（未能诊断出会发展为糖尿病的人）和假阳性（对不会发展为糖尿病的人做出错误诊断并为其花费了干预措施资源）情况的花费。

美国有代表性的数据（NHANES5-6）线性回归分析表明，在成年非糖尿病人群中，FPGmg/dl相当于A1C值5.6％，而FPGmg/dl相当于A1C值5.4％。这些数据的受试者工作曲线分析指出，与其他诊断界值相比，A1C值5.7％对IFG者(FPG≥mg/dl[5.6mmol/L])有最好的敏感性（39％）和特异性（91％）（R.T.Ackerman，私人联系）。其他分析提出A1C值5.7％和糖尿病风险的关联，与DPP中高危研究对象出现的关联相似（R.T.Ackerman，私人联系）。因此，我们认为将A1C在5.7％～6.4％范围者诊断为远期有发生糖尿病风险的个体是合理的，可将术语糖尿病前期应用在这个人群中。

存在IFG和IGT的人，如果其A1C在5.7％～6.4％范围，就应被告知有糖尿病和心血管疾病发病风险，应给予其有效的降低风险的干预措施（见Ⅳ.预防/延迟2型糖尿病）。由于血糖检测非完全精确，风险呈连续曲线，所以随着A1C增加，糖尿病发病风险会不成比例的增长。相应的，对于A1C值＞6.0％者应考虑其患糖尿病的可能性很大，对这些人的干预措施和随访就应加强。但是，正如FPG98mg/dl（5.4mmol/L）的人其患糖尿病的可能性不能被忽视一样，根据A1C的水平和其他高危因素的存在情况，如肥胖和家族史，A1C＜5.7％的人仍然有糖尿病发生风险。

Ⅱ.无症状患者糖尿病检测

建议

超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）、有一项或多个其他危险因素的无症状的成年人，不论年龄怎样都应考虑进行2型糖尿病筛查以及远期糖尿病发生风险的评估。而没有这些危险因素者应在45岁时开始糖尿病筛查。（B）

如果检测结果正常，应至少3年间隔后重复检测。（E）

糖尿病筛查和远期糖尿病风险评估检测内容包括A1C、FPG或75gOGTT2-hPG。（B）

对于检测出有远期糖尿病发生风险的人进行确认，如果合适的话治疗其他心血管危险因素。（B）

对于多种疾病而言，筛查实验与诊断实验之间有很大不同。但糖尿病的检测实验既可以用于筛查，也可做诊断。2型糖尿病有很长一段无症状时期，也有重要的临床风险标志。从貌似低危个体偶然进行血糖检测，到高危个体因怀疑糖尿病而接受筛查，再到有症状的患者，在这个范围内都可以对糖尿病进行确认。这里要讨论的是对无症状个体的糖尿病检测，也可以对有远期糖尿病发生风险的个体—这里指糖尿病前期患者—进行筛查。

A.成人中2型糖尿病与远期糖尿病发生风险的检查

2型糖尿病往往都是在并发症已经出现时才被诊断，美国有约四分之一的糖尿病患者仍未得到确诊。虽然为了确定糖尿病前期及糖尿病而对无症状个体进行的多项检测的有效性还没有被明确证明（且提供这样严格的证据也不太可能），但如果早期筛查方法适宜的话，还是可以判断糖尿病前期与糖尿病的。这两种情况很常见，发生率也在增加，也因此为公共卫生带来了沉重的负担。2型糖尿病患者在确诊之前有很长的一段无症状时期，也有相应简单的检测来筛查疾病的这种前期状态。此外，血糖负荷的持续时间是提示预后的一个重要指标，应采取有效措施预防糖尿病前期与糖尿病的进展（见Ⅳ.预防/延迟2型糖尿病），降低糖尿病并发症风险（见Ⅵ.预防和管理糖尿病并发症）。

对于任何年龄的成人只要存在BMI≥25kg/m2以及有一个或多个糖尿病高危因素，都应考虑做糖尿病检查。由于年龄是糖尿病的一个主要危险因素，45岁及以上的成人即使没有其他危险因素也应开始糖尿病检查。

A1C、FPG或2-hOGTT都可用作筛查。2-hOGTT可以对IFG和IGT人群进行确诊，进而确定更多的有远期发展为糖尿病和发生心血管病风险的人。应指出对于同一群体不是全都必须做两项检测。对IGT人群进行的2型糖尿病一级预防措施的有效性已得到验证，但对于IFG（尚未有IGT）或存在A1C水平异常者还没有证明。

目前检测适宜的间隔时间尚不可知。暂定为间隔3年的原因是假阴性结果短期内不会改变，而且一个检测结果阴性的个体也不太可能在3年内就发生严重糖尿病并发症。

由于对异常结果讨论及随访的需要，应在医疗机构进行检查。现在不建议院外社区筛查，因为可能找不到阳性人群，或无法进行随访检查和医治。对检测结果阴性者也无法保证进行重复测定。社区筛查可能不易达标，如很难找到高危群体、对低危人群（担心患病者）甚至是已经诊断为糖尿病者没有合适的检查。

B.儿童2型糖尿病筛查

虽然对于儿童青少年这个总体而言糖尿病患者还是较少的，但近年来儿童青少年2型糖尿病发病率也在迅速增加，特别是少数种群中的青少年。与给成人的建议一样，存在高危因素或有远期糖尿病发生风险的医院进行筛查。

C.1型糖尿病筛查

总体而言，1型糖尿病患者表现有糖尿病急性症状，血糖急剧升高，多数病例在血糖升高后被诊断。但是，1型糖尿病的预防研究证据提示对检测胰岛细胞自身抗体能够确定有远期发生1型糖尿病风险的个体。一些临床试验表明，这些检测对高危个体也是适用的，如曾经有一过性高血糖的或亲属患1型糖尿病的人。目前不建议对无症状低危人群进行多项临床检测，因为在全人群中检测阳性率很低。应告知筛查结果阳性者存在发展糖尿病的风险。临床试验也在对有自身免疫问题的个体尝试各种方法，来预防1型糖尿病或逆转早期1型糖尿病。

Ⅲ.妊娠期糖尿病的检查与诊断

建议

对妊娠糖尿病（GDM）进行筛查可以使用应用风险因素分析的方法，如果条件允许，还可以使用OGTT试验。（C）

对患有GDM的妇女应该在产后6～12周进行糖尿病的筛查并且以后应该随访进行糖尿病以及糖尿病前期的筛查。（E）

多年来，GDM被定义为妊娠期发生或首次发现的任何程度的血糖不耐受。虽然多数病例产后恢复正常，但此定义包括了产后持续血糖不耐受的情况，以及在孕前就发生的未识别的和与妊娠同时开始的血糖不耐受的可能情况。这个定义是为了使GDM的筛查和分类一致而被采用的，但多年来其局限性也是明显的。随着肥胖和糖尿病发生率增加，育龄期女性2型糖尿病也增多，而妊娠女性患有未被识别的2型糖尿病的情况也增加。8-9年，包括ADA在内、由多个妇产科和糖尿病组织的代表组成的国际糖尿病与妊娠研究协会（IDAPSG）经过商议后达成一致共识，推荐首次产前检查用诊断标准发现糖尿病的高危女性应诊断为显性糖尿病而不是妊娠糖尿病。

所有妊娠妇女中约7％（根据人群研究和诊断试验应用情况范围为1％～14％）存在GDM，每年有超过20万的病例数。

由于GDM对母体与新生儿都有危险，筛查与诊断是必然要实施的。当前筛查和诊断方法以4年ADA提出的GDM标准为依据。

高血糖与不良妊娠结局研究（HAPO）是一项大型（约25,妊娠妇女参加）多国流行病学研究，证明了妊娠24-28周母体血糖增高将会导致母亲、胎儿及新生儿不良结局风险持续增加，即使之前被认为正常妊娠的人也一样。大多数并发症没有风险阈值。这种情况需要对GDM的诊断十分谨慎。IADPSG建议所有未知糖尿病情况的女性都要在妊娠24-28周时接受75gOGTT筛查。IADPSG提出了空腹、1-hPG和2-hPG血糖的诊断切点，与HAPO研究中平均血糖水平的女性相比，其不良结局的比数比（oddsratio）至少为1.75。

在此次糖尿病诊疗指南的更新中，ADA计划与美国妇产科组织一道考虑采用IADPSG诊断标准，讨论改变细节。虽然这项改变会大大增加GDM的患病率，但越来越多的证据显示即使治疗轻度GDM也可降低母婴发病率。

由于有GDM病史的女性分娩后发生糖尿病的风险很高，这类人群应在产后6-12周时应用非孕期OGTT标准做糖尿病筛查，并随后进行糖尿病或糖尿病前期的筛查随访，如“Ⅱ.无症状患者糖尿病检测”所述。

Ⅳ.预防/延迟2型糖尿病

建议

IGT（A）、IFG（E）或A1C5.7％～6.4％（E）患者应接受有效的持续支持计划以减轻体重5％～10％，增加运动，每周至少分钟中等强度运动，如步行。

随访咨询似乎对取得成功很重要。（B）

基于糖尿病预防潜在的费用节省，这类咨询的费用应由第三方支付。（E）

除生活方式指导外，糖尿病极高危人群（同时有IFG、IGT和其他危险因素，如A1C＞6％、高血压、低HDL、高甘油三酯或一级亲属有糖尿病家族史等）与肥胖且60岁以下者应考虑使用二甲双胍（E）。

糖尿病前期人群应每年监测糖尿病进展情况（E）。

随机对照试验显示，糖尿病高危个体（IFG、IGT或二者兼而有之）通过干预可以显著降低糖尿病发病率。这些干预措施包括已证实非常有效的强化生活方式改变计划（3年后风险降低58％），使用二甲双胍、α葡萄糖苷酶抑制剂、奥利司他和噻唑烷二酮类等药物，且每一种药物都可以不同程度的降低糖尿病发病率。

生活方式干预的两项研究显示，干预后随访3年到14年可以持续降低糖尿病发生。

基于临床试验结果和已知的糖尿病前期进展为糖尿病的风险，ADA共识发展小组（ConsensusDevelopmentPanel）认为IGT和/或IFG人群应接受生活方式指导，目标与DPP相似（体重降低5％～10％，每天进行30分钟中等强度锻炼）。考虑到糖尿病预防用药的复杂性，共识小组认为二甲双胍应被视为糖尿病预防唯一用药。因为其他药物涉及到费用、副作用及在某些研究中缺乏持续有效性等情况，小组未推荐用于预防糖尿病。二甲双胍只被推荐用于60岁以下的极高危个体（同时有IGT和IFG，肥胖，至少有一项糖尿病其他危险因素）。此外，小组强调了DPP研究带来的证据，对于BMI≥35kg/m2的60岁以下个体，二甲双胍比生活方式干预更有效。

[未完]

张琳翻译，徐赫男编辑；原文发表在《糖尿病天地?临床刊》年2期

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