产后出血应警惕凝血功能障碍

任何原发或继发性的凝血功能障碍均能造成产后大出血，而胎儿娩出后由于子宫收缩乏力、胎盘因素（如胎盘植入、胎盘部分剥离）所致失血过多也会引起继发性凝血功能障碍。据统计，由于产后大出血所致的凝血功能障碍发病率在0.15%～0.5%范围内。

来自美国杜克大学的James等学者重点就如何管理产后大出血所致的凝血功能障碍作一回顾性总结，将文章发表在年的Seminarsinthrombosisandhemostasis上。

血液制品管理策略

1.产后出血管理准备工作

美国产妇安全联盟（TheNationalPartnershipforMaternalSafety）将最近指南共识整理「捆绑」（bundle）成册，结合美国妇产科医师学会（ACOG）产后出血孕妇安全管理共识，提出针对产后出血孕产妇应做好以下准备工作：

表1产后出血管理准备工作

2.出血量的估计

美国加利福利亚生产质量关怀协会（CaliforniaMaternalQualityCareCollaborative,CMQCC）强调了快速输血的重要性，并指出当孕产妇表现为血压、心率、呼吸改变时已预示产妇大量失血（ml或更多），因此可采用以下方法及早及时准确估计出血量：

（1）称重浸血的纱布或海绵并减去干纱布或海绵的重量即为实际出血量（称重法）；

（2）量筒测量在臀部铺垫巾收集的血液（容积法）。

3.产科大量输血方案（MassiveTransfusionProtocols，MTP）

专家共识称，在紧急大量输血时可将红细胞、血浆、血小板按比例发放，建议红细胞和血浆比例在1:1到2:1之间，每输入大约6～8个单位的红细胞应输入1个单位血小板。早期应行凝血试验，床旁监测评估凝血情况，以及时指导纠正，还应监测纤维蛋白原水平，必要时可用冷凝蛋白质代替治疗。

4.实验室指标监测

在产后出血得到控制前，实验室检查应做到每30～45分钟频繁重复监测。

（1）基础监测指标：

应使孕产妇维持红细胞比容（HCT）24%或血红蛋白（Hb）8g/dl，血小板计数μ/l，PT1.5倍正常值，APTT1.5倍正常值，纤维蛋白原水平g/dl，当指标异常时，相应输注红细胞、血浆或血小板。

（2）床旁监测凝血试验：

血栓弹性图或ROTEM试验。Clauss法纤维蛋白原水平，低纤维蛋白原血症均可提示持续存在的产后出血。

5.麻醉医师监测评估

在高危妊娠和分娩后失血的监测中，麻醉医师应与整个团队进行充分沟通，评估建立大静脉通道输液、准备快速输血装置、血流动力学监测装置、液体加温装置的必要性，如有需要，做好围手术期的血液回收以备用。

6.血液制品病原体灭活

有两种方法可以灭活血浆制品中的病原体，一种为有机溶剂洗涤法，可处理单人份或混合血浆，破坏脂包膜病毒而去除感染。另一种为拦截过滤装置，利用补骨脂素在紫外光A照射下，灭活病原体的核酸，阻止其复制，保证血库血小板和血浆的安全。

患者血液管理策略

患者血液管理是目前基于循证医学的，全面而广泛的，多学科交叉的新领域，旨在优化输血的流程，避免或减少临床输血。主要包括术前贫血纠正、术中血液回收及使用止血剂。

1.术前自体储血

术前自体储血在一开始因可以减少输血相关传染性疾病被广泛推崇，特别用于胎盘植入所导致的大出血中。但随着此类疾病的减少，自体输血使用率由年的8.5%降至如今的低于0.2%。

如今，输血相关非传染性疾病（如输血相关急性肺损伤、输血相关循环超负荷、输血反应）的风险逐年上升，而术前自体储血并不能避免此类疾病，并且还会加重术前的贫血，因此已经不推荐用于产后出血。

2.术前贫血纠正

在分娩期，第一产程Hb11.0g/dl，第二、三产程Hb10.5g/dl，产后Hb10.0g/dl被诊断为贫血。分娩前，尽可能纠正贫血可减少术中的输血。

现有的随机对照试验表明，如诊断缺铁性贫血，孕妇应在产前纠正，首要的治疗方案为补充元素铁mg/天，且静脉补铁效果优于口服。

3.血液回收

如今的血液回收技术为避免产科手术中羊水栓塞和同种异体免疫反应中做了如下改进：

（1）使用单独的抽吸装置收集胎盘娩出时的血液；

（2）在血液回收装置中增加白细胞过滤器，使得血液中微粒水平与母体原有水平持平；

对于Rh型阴性血的母亲，可在Kleihauer–Betke试验后定量输注Rh免疫球蛋白（RhIg）用来中和残留的胎儿血液抗体。

药物治疗

世界卫生组织推荐可将氨甲环酸用于治疗缩宫素或其他子宫收缩剂治疗无效的产后出血。年，一项名为WOMAN（TheWorldMaternalAntifibrinolyticTrial）的随机双盲安慰剂对照试验也证实早期静脉注射氨甲环酸1～2g可以有效降低孕产妇产后出血的死亡率。

重组活性VII因子(rFVIIa)也可治疗产后出血，特别用于难治性止血患者。澳大利亚和新西兰止血登记处进行的一项大型研究指出，首次给予90μg/kg剂量rFVIIa，10～15min即可止血治愈，若首剂无效，第二次仍可再给予相等剂量治疗。

最新研究提出，单独使用2～4g浓缩纤维蛋白原或联合血浆、冷凝蛋白质也可治疗产后出血，但能否用于治疗低纤维蛋白血症及最佳剂量仍有待探索。

另有一项有趣的报道指出，凝血酶原复合物也可用于治疗大出血，但目前无任何试验数据可以证明该观点。

综上，早期预防、监测产后出血可有效预防凝血功能障碍的出现，联合血液制品及止血剂可正确治疗凝血功能障碍。未来仍需更加规范的管理策略指导治疗。

表2产后出血时凝血障碍的管理策略总结

编辑｜高瑞秋

思考

1.二次产后出血的原因有哪些？

2.产后出血如何输血补液？

3.剖宫产产后出血的预防与治疗有哪些经验？

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