口服降糖药，也能吃出贫血

??↑点击上方“医学界内分泌频道”加 　　口服降糖药是治疗2型糖尿病的常用药物，但是用药过程中，有的患者出现了莫名其妙的贫血，在鉴别贫血原因时，您有没有想到过，口服降糖药也能吃出贫血呢？

罗格列酮：水钠潴留是祸因

　　患者男，49岁，患2型糖尿病1年，服用罗格列酮前血常规示：红细胞4.25×/L（正常值3.5~5.5×/L），血红蛋白g/L（正常值~g/L），其余正常。服用罗格列酮（4mg/次，2次/天，口服）治疗2月后，出现头晕、无力、甲床苍白等症状，查肝肾功能正常，血常规：红细胞2.85×/L，血红蛋白92g/L，红细胞压积28.3％(正常值37％~50％),排除其它原因引起贫血，考虑罗格列酮所致贫血，遂停药，1月后症状消失，血红蛋白、红细胞及红细胞压积正常。

　　罗格列酮属于噻唑烷二酮类口服抗糖尿病药。它虽因引起水钠潴留、增加心血管风险在欧洲撤市，但在我国仍有运用。通过激动过氧化物酶增殖活化受体-г，罗格列酮使葡萄糖转运子表达增强，α肿瘤坏死因子表达抑制。从而减轻胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性，并改善胰岛β细胞功能，降低血糖。本例在应用罗格列酮前无贫血，使用过程中发生贫血，又在停用罗格列酮后贫血纠正，在排除其它原因之后，表明贫血发生与应用罗格列酮相关。罗格列酮可使远端肾小管和集合管的水、钠转运蛋白调节异常，进而发生水钠潴留，血容量增加，最后导致血液稀释而“被贫血”，发生率为1.9％。也有观点认为，罗格列酮有骨髓轻度抑制作用，但尚需进一步研究。

　　预防罗格列酮引起的贫血，应注意下列事项：

　　①用药前检查血红蛋白，贫血患者不推荐使用；

　　②用药后定期复查血红蛋白，如果下降＞15g/L，要考虑停药；

　　③用药后红细胞压积下降＞3.5％，要寻找原因并考虑停药。停药后轻中度贫血可自行纠正，重度贫血少见，可予叶酸、铁剂对症治疗。

二甲双胍：吸收不良成巨幼

　　患者男，56岁，2型糖尿病史3年，1年前口服盐酸二甲双胍（mg/次，3次/天）至今。既往无贫血史。现感食欲减退，乏力，查血常规红细胞3.15×/L（正常值3.5——5.5×/L），血红蛋白96g/L（正常值~g/L）红细胞平均体积fL（正常值80~94fl），平均红细胞血红蛋白量39pg（正常值27~34pg），中性粒细胞核分叶过多，血清叶酸正常，维生素B12下降，考虑巨幼细胞贫血。停止口服二甲双胍，肌肉注射维生素B12。2月后症状消失，血常规正常。

　　二甲双胍是临床常用的降糖药，其不良反应主要为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应及乳酸酸中毒。殊不知，引起贫血也是其不良反应之一。本例既往无贫血史，经停用二甲双胍并对症治疗后，血常规正常，应属二甲双胍所致贫血。

　　服用二甲双胍的患者里，约10%~30％会出现维生素B12吸收不良。维生素B12是细胞合成DNA过程中的辅酶，它的缺乏将形成胞体巨大、核浆发育不同步、核染色质疏松，呈“老浆幼核”改变的巨型血细胞，即引起“巨幼细胞性贫血”。

　　维生素B12主要在回肠吸收，呈钙依赖性，而二甲双胍改变了回肠部位钙的代谢，能参与维生素B12吸收的钙离子减少，导致维生素B12吸收不良，因而引起贫血。长期服用盐酸二甲双胍的患者，应防范巨幼细胞性贫血的发生。维生素B12的吸收也需要胃粘膜细胞分泌的糖蛋白参与，糖尿病患者若患有胃炎、消化不良等胃部疾患及曾行胃部分切除术，这种糖蛋白分泌将减少，也会加重维生素B12吸收障碍，更易引起巨幼性细胞贫血。所以合并上述疾病的患者在服用二甲双胍时，更应小心谨慎。

　　建议长期服用二甲双胍者，每1~2个月检查1次血常规，并在平时适当食用含钙丰富的食物如牛奶、海鱼、虾皮等，必要时口服钙剂，以增加维生素B12的吸收。疑为二甲双胍引起的贫血后，需停药并肌肉注射维生素B12。

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