妊娠期铁缺少和缺铁性贫血诊治指南

妊娠期铁缺少和缺铁性贫血诊治指南

我国孕妇缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）得病率为19.1%，妊娠早、中、晚期IDA得病率分别为9.6%、19.8%和33.8%。母体铁贮存耗尽时，胎儿铁贮存也随之减少。补铁可增加母体铁贮存。本指南用于指点妊娠期铁缺少（irondeficiency，ID）和IDA的诊治。

本指南的循证证据等级评价及推荐建议说明：

（1）证据等级：Ⅰ：证据来自最少1个高质量的随机对比实验。Ⅱ-1：证据来自设计良好的非随机对比实验；Ⅱ-2：证据来自设计良好的队列(前瞻性或回顾性)研究或病例对比研究；Ⅱ-3：证据来自比较不同时间或地点干预措施效果的差异。Ⅲ：基于临床经验、描写性研究或专家委员会报告等的专家意见。

（2）推荐建议：A：证据合适推荐应用于临床预防。B：证据较合适推荐应用于临床预防。C：现有的证据间不一致。D：有一定证据不推荐用于临床预防。E：有相当证据建议不推荐用于临床预防。I：没有足够的证据。

1、妊娠期铁缺少和IDA的定义

世界卫生组织推荐，妊娠期血红蛋白（hemoglobin，Hb）浓度g/L时，可诊断为妊娠合并贫血。根据Hb水平分为轻度贫血（~g/L）、中度贫血（70~99g/L）、重度贫血（40~69g/L）和极重度贫血（40g/L）。

铁缺少目前还没有统一的诊断标准。本指南建议，血清铁蛋白浓度20μg/L诊断铁缺少。

IDA根据贮存铁水平分为3期：

（1）铁减少期：体内贮存铁下落，血清铁蛋白20μg/L，转铁蛋白饱和度及Hb正常。

（2）缺铁性红细胞生成期：红细胞摄取铁下降，血清铁蛋白20μg/L，转铁蛋白饱和度15%，Hb水平正常。

（3）IDA期：红细胞内Hb明显减少，血清铁蛋白20μg/L，转铁蛋白饱和度15%，Hbg/L。

推荐：妊娠合并贫血是指妊娠期Hb浓度g/L。

推荐：铁缺少指血清铁蛋白浓度20μg/L。

推荐：妊娠期IDA是指妊娠期因铁缺少而至的贫血，Hb浓度g/L。

2、妊娠期铁缺少和IDA的诊断

（1）临床表现

IDA的临床症状与贫血程度相干。疲劳是最常见的症状，贫血严重者有脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。Hb下落之前贮存铁便可耗尽，故还没有产生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下落及脱发等铁缺少的症状。铁缺少的高危因素包括：曾患过贫血、屡次妊娠、在1年内连续妊娠及素食等。存在高危因素的孕妇，即便Hb≥g/L也应检查是不是存在铁缺少。

（2）实验室检查

1.血常规：IDA患者的Hb、平均红细胞体积（meancorpuscularvolume，MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（meancorpuscularhemoglobin，MCH）和平均红细胞血红蛋白浓度（meancorpuscularhemoglobinconcentration，MCHC）均下降。血涂片表现为低色素小红细胞和典型的“铅笔细胞”。

2.血清铁蛋白：血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄取影响，能较准确地反应铁储存量，是评估铁缺少最有效和最容易取得的指标。患血红蛋白病的孕妇，也应检测血清铁蛋白。建议有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。贫血患者血清铁蛋白20μg/L时应斟酌IDA。血清铁蛋白30μg/L即提示铁耗尽的初期，需及时医治。但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测C-反应蛋白以鉴别诊断。

3.血清铁、总铁结合力（totalironblindingcapacity，TIBC）和转铁蛋白饱和度：血清铁和TIBC易受近期铁摄取、昼夜变化和感染等因素影响，转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等因素影响，均属不可靠的铁贮存指标。

4.血清锌原卟啉（zincprotoporphyrin，ZnPP）：当组织铁贮存减少时，血清ZnPP水平升高。血清ZnPP不受血液稀释影响，受炎症和感染的影响也较小。

5.可溶性转铁蛋白受体（solubletransferringreceptor，sTfR）：sTfR是一种跨膜蛋白，可以将铁运输入细胞内。在铁贮存耗尽初期，血液中sTfR几近无变化；一旦出现铁缺少，sTfR浓度增加。

6.织红细胞Hb含量和织红细胞计数：铁缺少致使织红细胞Hb含量下落、计数减少。

7.骨髓铁：骨髓铁染色是评估铁储存量的金标准。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫血缘由的复杂案例。

（3）铁剂医治实验

小细胞低色素的贫血患者，铁剂医治实验同时具有诊断和医治意义。如果铁剂医治2周后Hb水平升高，提示为IDA。

（4）鉴别诊断

铁剂医治无效者，应进一步检查是不是存在吸收障碍、允从性差、失血及叶酸缺少症等情况，并转诊至上一级医疗机构。广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血多发地区，应在首次产前检查经常规筛查地中海贫血。

推荐：小细胞低色素的贫血患者首选铁剂医治实验，医治2周后Hb升高，则提示为IDA。铁剂医治无效者应进行鉴别诊断（推荐级别Ⅰ-B）。

推荐：铁剂医治无效者，应进一步检查是不是存在吸收障碍、允从性差、失血及叶酸缺少症等情况，并转诊至上一级医疗机构(推荐级别Ⅰ-A)。

推荐：广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血多发地区，应在首次产前检查经常规筛查地中海贫血。

推荐：有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。

推荐：患血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白（推荐级别I-B）。

推荐：检测C-反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的血清铁蛋白增高（推荐级别Ⅱ-B）。

3、妊娠期铁缺少和IDA的处理

（1）一般原则

铁缺少和轻、中度贫血者以口服铁剂医治为主，并改良饮食，进食富含铁的食品。重度贫血者口服铁剂或注射铁剂医治，还可以少许屡次输注浓缩红细胞。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待Hb到达70g/L、症状改善后，可改成口服铁剂或注射铁剂医治。医治至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3~6个月或至产后3个月。

（2）饮食

通过饮食指点可增加铁摄取和铁吸收。铁吸收量取决于生理需求量、食品含铁量和生物利用度。孕妇对铁的生理需求量比月经期高3倍，且随妊娠进展增加，妊娠中晚期需要摄取元素铁30mg/d。孕妇膳食铁吸收率约为15%（1%~40%）。血红素铁比非血红素铁更容易吸收。膳食铁中95%为非血红素铁。含血红素铁的食品有红色肉类、鱼类及禽类等。水果、土豆、绿叶蔬菜、菜花、胡萝卜和白菜等含维生素C的食品可增进铁吸收。牛奶及奶制品可抑制铁吸收。其他抑制铁吸收的食品还包括谷物麸皮、谷物、高精面粉、豆类、坚果、茶、咖啡、可可等。

（3）口服铁剂

一旦贮存铁耗尽，仅通过食品难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂。口服补铁有效、价廉且安全。诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁~mg/d[,14]，医治2周后复查Hb评估疗效，通常2周后Hb水平增加10g/L，3~4周后增加20g/L。

非贫血孕妇如果血清铁蛋白30μg/L，应摄取元素铁60mg/d，医治8周后评估疗效。患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白30μg/L，可予口服铁剂。医治效果取决于补铁开始时的Hb水平、铁贮存状态、延续丢失量和铁吸收量。如果存在营养素缺少、感染、慢性肾炎等情况，也影响疗效。

为了避免食品抑制非血红素铁的吸收，建议进食前1h口服铁剂，与维生素C共同服用，以增加吸收率。口服铁剂避免与其他药物同时服用。口服铁剂的患者约有1/3出现剂量相干的不良反应。补充元素铁≥mg/d时容易出现恶心和上腹部不适等胃肠道症状。较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状。

经常使用口服铁剂的规格、元素铁含量及用量见表1。不同亚铁盐的铁吸收效力差异微小。也可选择含叶酸的复合铁剂，但不可代替预防胎儿神经管缺点的口服叶酸。

（4）注射铁剂

不能耐受口服铁剂、允从性不确定或口服铁剂无效者可选择注射铁剂。注射铁剂可更快地恢复铁贮存，升高Hb水平。随机对比实验结果表明，静脉注射铁剂能使Hb水平快速并持续增长，其疗效优于口服硫酸亚铁。注射铁剂的用量根据以下公式计算：总注射铁剂量（mg）=体重（kg）×（Hb目标值－Hb实际值）（g/L）×0.24+贮存铁量（mg）；贮存铁量=mg。

注射铁剂的主要不良反应为注射部位疼痛，还可有头痛和头晕等症状，偶有致命性过敏反应。由于游离铁可能致使氧自由基产生，引发组织毒性，故在决定使用注射铁剂前，应检测血清铁蛋白水平，确诊铁缺少。

经常使用注射铁剂的规格、元素铁含量、用法和用量见表2。目前认为蔗糖铁最安全，右旋糖酐铁可能出现严重不良反应。注射铁剂的忌讳证包括注射铁过敏史、妊娠初期、急慢性感染和慢性肝病。

（5）输血

输注浓缩红细胞是医治重度贫血的重要方法之一。Hb70g/L者建议输血；Hb在70~g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是不是需要输血。由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血。有出血高危因素者应在产前备血。所有输血均应取得书面知情同意。

（6）产科处理

孕妇规范产前检查，通常可避免产生贫血。在产前诊断和医治IDA可减少产时输血机会。患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩进程中失血。在胎儿娩出后运用缩宫素、前列腺素、米索前列醇等药物可减少产后失血。产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h复查Hb。Hbg/L的无症状产妇，产后补充元素铁~mg/d，延续3个月，医治结束时复查Hb和血清铁蛋白。

贮存铁减少的孕妇分娩时，延迟60~s钳夹脐带，可提高新生儿贮存铁，有助于下降婴儿期和儿童期铁减少相干后遗症的风险。早产儿延迟30~s钳夹脐带，可下降输血和颅内出血的风险。

推荐：所有孕妇应给予饮食指点，以最大限度地提高铁摄取和吸收（Ⅰ-A）。

推荐：一旦贮存铁耗尽，仅仅通过食品难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂(推荐级别Ⅰ-A)。

推荐：诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁~mg/d，医治2周后复查Hb评估疗效（推荐级别Ⅰ-B）。

推荐：医治至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3~6个月或至产后3个月（推荐级别Ⅰ-A）。

推荐：非贫血孕妇如果血清铁蛋白30μg/L，应摄取元素铁60mg/d，医治8周后评估疗效（推荐级别Ⅱ-B）。

推荐：患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白30μg/L，可予口服铁剂。

推荐：建议进食前1h口服铁剂，与维生素C共同服用增加吸收率，避免与其他药物同时服用(推荐级别Ⅰ-A)。

推荐：较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状（推荐级别Ⅰ-A）。

推荐：有明显贫血症状，或Hb70g/L，或妊娠满34周，或口服铁剂无效者，均应转诊至上一级医疗机构（推荐级别Ⅱ-B）。

推荐：不能耐受口服铁剂、允从性不确定或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射铁剂（推荐级别Ⅰ-A）。

推荐：注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和Hb水平，目标是使Hb到达g/L（推荐级别Ⅰ-B）。

推荐：医院，由有经验的医务人员操作。

推荐：Hb70g/L，建议输注浓缩红细胞。推荐：Hb在70~g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是不是需要输注浓缩红细胞；输血同时可口服或注射铁剂。

推荐：患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩进程中失血（推荐级别Ⅱ-B）。

推荐：对产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h复查Hb。

推荐：对Hbg/L的无症状产妇，在产后补充元素铁~mg/d，延续3个月，医治结束时复查Hb和血清铁蛋白（推荐级别Ⅰ-B）。

4、妊娠期铁缺少和IDA的预防

（1）筛查

所有孕妇在首次产前检查时（最好在妊娠12周之内）检查外周血血常规，每8~12周重复检查血常规。有条件者可检测血清铁蛋白。

（2）妊娠期补充铁

由于各地区孕妇铁缺少和IDA得病率差别较大，很难提出统一的妊娠期补充铁规范。建议血清铁蛋白30μg/L的孕妇口服补铁。不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区IDA的得病率高低，肯定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。不管是不是补充叶酸，逐日补铁可使妊娠期患IDA的风险下降30%~50%。

推荐：所有孕妇在首次产前检查时检查外周血血常规，每8~12周重复检查血常规。

推荐：建议血清铁蛋白30μg/L的孕妇口服补铁。

推荐：不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区IDA的得病率高低，肯定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。

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