糖化血红蛋白是否可用于诊断糖尿病

糖化血红蛋白是否可用于诊断糖尿病

编者按：糖化血红蛋白（HbA1c）一直是评价血糖控制情况的金标准，很多循证医学研究均采用HbA1c作为观察目标。年，由ADA、EASD和IDF组成的专家委员会推荐HbA1c≥6.5%为诊断非妊娠成人糖尿病的切点。近年来，国际内分泌学界对HbA1c是否可作为诊断糖尿病和糖尿病前期的指标争论不休。来自美国的两位国际权威专家对此话题又进行了一次深入的探讨与辩论。以下是辩论的精彩内容，与读者共享。

正方

糖化血红蛋白应当被用于诊断糖尿病和糖尿病前期

RobertA.Vigersky美国WalterReed国家军事医学中心

在ADA指南中，糖尿病及糖尿病前期的诊断标准基于血糖水平：空腹血糖（FPG）～mg/dl（5.6～6.9mmol/L）被定义为空腹血糖受损（IFG）；餐后2h血糖～mg/dl（7.8～11.0mmol/L）被定义为糖耐量异常（IGT）；空腹血糖≥mg/dl（≥7.0mmol/L）或餐后2h血糖≥mg/dl（≥11.1mmol/L）被定义为糖尿病。对无症状糖尿病的诊断需要隔日复查血糖以确认。血糖水平可预测微血管并发症，如视网膜病变。但是，血糖检测的可靠性较低，重复性较差。NHANES3研究中非糖尿病人群2周内的空腹血糖变异系数（CV）可达5.7%，OGTT的CV可达16.6%。瑞典一项研究显示，例女性经首次OGTT检查后有例被诊为IGT、例被诊为糖尿病，但2周内进行复查后其中约一半患者的分类发生了改变。糖化血红蛋白（HbA1c）可用于糖尿病诊断。今年5月，FDA批准将其作为糖尿病诊断标准。截至年6月，美国国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP）认证了种HbA1c检测方法以及家实验室。对CV的规定日趋严格，从7年的±15%降至年的±6%，目前的目标是在血糖高、中、低水平时HbA1c的CV均3.5%。目前，约98%的实验室在使用全部3个血糖水平的HbA1c实验室间CV均5.0%的方法，50%的实验室在使用全部3个实验室间HbA1cCV均3%的方法。CV的不断降低提高了糖尿病诊断的准确性，避免了因检测结果假阴性引起的漏诊或因结果假阳性引起的医疗资源浪费。对糖尿病前期的诊断也是如此。NHANES3研究中HbA1c的CV为3.6%，低于前文中所述该研究中FPG及OCTT的CV。HbA1c水平和视网膜病变的关联也更高。在ADA指南中糖尿病诊断标准，在既往的血糖标准上，增加了HbA1c≥6.5%这一标准，且检测应当在经过NGSP认证且DCCT标准化的实验室进行。美国国防部退伍军人事务处/国防部指南则规定HbA1c≥6.5%+FPG≥mg/dl（≥7.0mmol/L）或两次检查HbA1c均≥7%可诊断为糖尿病，HbA1c≥5.7%且FPG～mg/dl（7.0mmol/L）可诊断为糖尿病前期。根据不同的指标，糖尿病患病率也不同。5～6年美国成年人群根据HbA1c、FPG和餐后2h血糖诊断的糖尿病患病率分别为1.6%、2.5%和4.9%。ADAG研究显示平均血糖和HbA1c之间存在良好的相关性（R2=0.84，P0.）。在1型糖尿病患者中，HbA1c水平可预测糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病风险。对美国成年人进行的HbA1c筛查发现，12.6%的人HbA1c为5.7%～6.4%，同时有7.7%的人IFG～mg/dl。发表在《新英格兰医学杂志》上的一项基于社区的研究对例非糖尿病成年人中HbA1c和FPG与新发糖尿病、心血管事件、死亡风险的关系进行调查，结果发现在近20年的随访中，调整了年龄、性别、种族、LDL和HDL、甘油三酯（TG）、体重指数（BMI）、腰臀比、高血压、糖尿病家族史、教育程度、饮酒、体力活动和吸烟等因素后，HbA1c水平在6.0%～6.4%的受试者其冠心病、缺血性卒中和全因死亡风险分别增高88%、%和61%，而FPG～mg/dl的受试者以上风险未显著增高，提示HbA1c在预测心血管疾病方面优于血糖。

HbA1c诊断糖尿病的优势包括：①生化方面，具有更高的分析精确度和可重复性。②临床方面，测定更加方便，不需要禁食，且受应激和疾病影响小，不同时间的检测结果较为一致。③流行病学方面，和FPG相比可以更好地预测心血管事件和死亡。④病理生理学方面，HbA1c的概念较血糖值更有助于患者更好地理解血糖代谢异常。HbA1c诊断糖尿病的局限性则在于妊娠、血红蛋白病、溶血性贫血、输血、种族差异、年龄差异会影响结果，并且对于发展中国家来说花费较血糖检测高、普及率低。综上所述，HbA1c应当被用于诊断糖尿病。HbA1c≥7%时可诊断糖尿病，HbA1c在6.5%～6.9%时需和FPG联用。

反方

糖化血红蛋白不应作为糖尿病诊断标准

WilliamH.Herman美国密歇根大学

　　糖化血红蛋白（HbA1c）诊断糖尿病的优势包括：方便，可在任何时间进行；受短期生活方式调整影响小；个体内变异小（4%变异系数）；有国际标准方法。然而，其劣势在于HbA1c检测结果可能高于或低于真实血糖水平（系统误差）。已知影响HbA1c检测结果的因素包括：血红蛋白病、地中海贫血、红细胞寿命缩短（溶血性贫血）、红细胞寿命延长（脾切除后，再生障碍性贫血）、红细胞日龄降低（从急性失血恢复、输血、促红细胞生成素治疗、妊娠）、尿毒症、高胆红素血症、缺铁、维生素C、维生素E、高甘油三酯血症、吸烟、慢性酒精中毒、阿片类药物。此外，可能还存在影响HbA1c测量值的未知因素。在HbA1c水平较低的范围内，HbA1c水平在个体间存在显著差异，但个体内不同时间的变异较小。在非糖尿病个体中，只有约1/3的HbA1c变异可由血糖水平解释。血糖之外的因素可能导致HbA1c的持续改变。将HbA1c作为血糖评估指标的前提是：红细胞寿命恒定、葡萄糖可以自由通过红细胞、HbA1c形成缓慢并且为非酶促反应、HbA1c形成速率和周围的葡萄糖浓度直接成比例。然而，即使是血液学正常的人群，其红细胞寿命的异质性也足以影响HbA1c水平，红细胞平均寿命和HbA1c水平呈正相关。此外，细胞内环境和细胞外环境也存在差异。糖化差是指HbA1c检测值和HbA1c预测值（基于人群HbA1c和果糖胺之间的回归模型）之间的差。如果细胞内环境和细胞外环境相同，那么平均糖化差应当为0。不同HbA1c检测方法的糖化差范围很大，可为+5.5%～3.2%。其中23%的HbA1c测量值高于预测值1%，17%的HbA1c测量值低于预测值1%。且测量值和真实值的差异在不同时间有可重复性，个体内关联性高，在非糖尿病双胞胎中遗传性高（69%）。近日，GWAS合作项目发现了可影响HbA1c水平的10个基因位点的常见变异，其中只有3个是通过影响血糖而影响HbA1c的，其他7个则通过影响红细胞膜的功能和铁代谢而影响HbA1c水平。HbA1c还存在种族间变异。NHANES3研究入选了美国非糖尿病儿童和年轻人，在调整年龄、性别、体重和教育程度后，发现受试者HbA1c水平存在种族差异，其中白人最低，墨西哥裔其次，黑人最高。DPP研究中不同种族糖耐量异常人群和DURABLE试验中不同种族糖尿病患者的HbA1c水平也表现出类似规律，即白人最低，黑人最高，拉美裔和亚裔人群居中。因此，糖化血红蛋白仅在以下情况都满足时可以用来诊断糖尿病：可以使用基于临床实验室的HbA1c方法；不方便进行血糖检查；未怀疑1型糖尿病；没有已知的影响HbA1c结果解读的患者因素，包括血红蛋白病、地中海贫血、溶血、失血、尿毒症、高胆红素血症、高甘油三酯血症、缺铁、使用维生素、吸烟、饮酒、使用阿片类药物等。如果仅测定HbA1c但不同时检测血糖值，则可能存在未发现的系统误差，此时，对HbA1c进行重复检测无助于反映血糖的真实水平。血糖检测应当在以下情况下用来诊断糖尿病：①血糖检测方便，②缺乏临床数据来严格排除所有可能影响HbA1c结果解读的患者因素。血糖值可能存在随机误差，但是重复检测能够反映血糖的真实水平。

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