估算儿童GFR,与成人有何区别

肾脏在维持内环境稳态中发挥重要作用，当单位时间的经肾脏滤过的血浆减少时，水电解质紊乱的可能性越大。肾小球滤过率（GFR）测量每分钟经肾小球滤过的血浆量，是评价肾功能的最佳指标。本文将考虑GFR在儿科人群中的临床意义，着重强调如何根据血肌酐（Scr）和胱抑素C（CystatinC）用于估算儿童的GFR。GFR计算方法的演变GFR呈年龄依赖性（图1），在2岁时达到成人水平，男性的GFR通常略高于女性。图1显示了0～15岁儿童GFR的平均水平。图1按年龄列出的平均GFR（±1SD）。GFR可以通过评估血浆中物质的清除率来测定。清除率是指单位时间内某物质从血浆完全清除的体积，计算为：Cx=（Ux×V）/Px注：Cx，X物质的清除率，Ux，X的尿浓度，V，尿流速度，Px，X的血浆浓度。外源性标志物若X是「理想的滤过标志物」，X的肾脏清除率应与GFR相等。理想的滤过标志物能被肾小球自由滤过，既不由肾小管分泌也不被其重吸收，在通过肾小管的转运过程中不被代谢。换言之，经肾小球滤过的X完全被尿液清除，GFR可表示为：GFR=（Ux×V）/Px菊粉（一种植物多糖）的分子量小，满足「理想的滤过标志物」的标准，曾被用于GFR测定。其他外源性过滤标志物包括碘海醇、碘酞酸盐、99mTc-DTPA和51Cr-EDTA。然而，使用外源性标志物中测量GFR需要静脉注射滤过标记物并定时采血复测其血浆浓度；未经如厕训练的儿童或膀胱排空障碍的儿童可能需要留置导管获得尿标本。因此，为避免繁琐，临床上常使用内源性生物标志物估计GFR。内源性标志物良好的内源性标志物应以恒定速率产生，且很少被肾外器官清除。最常用的内源性生物标志物是肌酐。肌酐通过肌肉代谢生成，每日速率相对恒定（婴儿10mg/kg～成人20mg/kg），经肾脏清除。因此，肌酐清除率可用于通过测量血清肌酐（SCr）来近似GFR，并使用定时（通常为24小时）尿液采集来测定尿肌酐（UCr）和尿量（V）。然而，肌酐可从肾小管周围毛细血管分泌到肾小管内，因此不是理想的滤过标志物。肌酐清除率（CrCl）≠GFR，前者比后者高15～20%。通过定时尿液采集估算CrCl还存在其他问题：如果患者采集的尿液超过或少于规定的时间范围，CrCl将被高估或低估。不留取尿液估算GFR根据内源性生物标志物的单次血浆浓度估计GFR的方法比定时采集尿液更方便。如果需肾脏清除的物质X处于稳态，即生成速率等于排泄速率，则X的血浆浓度（PX）与GFR成反比：PX=（UX×V）/GFR根据上述公式，随着GFR的下降，PX增加——但增加是非线性的。起初，GFR大幅降低可能不会导致PX显著升高，随疾病进展，GFR轻微降低引起PX明显升高（图2）。两种最常用的内源性血清生物标志物是肌酐和CystatinC。图2使用修订的Schwartz方程估算的eGFR（2岁儿童，身高86.4cm）如前所述，肌酐是肌肉代谢的废物，在GFR无变化的情况下，Scr可受肌肉量、饮食、药物、疾病状态的影响。CystatinC由体内所有的有核细胞产生。虽然在健康人中肌肉质量也存在很大差异，但单位体表面积的有核细胞数量基本相同。从12月龄起，CystatinC存在恒定的「正常」范围（0.8～1mg/L）。应如何使用Scr或CystatinC测量值估计GFR？在儿科患者中，血清肌酐可用于使用几个估计方程之一估计GFR。最简单和常用的是改良的Schwartz方程，该公式已在CKD和非CKD儿童中验证。eGFR（mL/min/1.73m2）=36.2×身高（cm）/血肌酐(μmol/)L，或eGFR（mL/min/1.73m2）=0.×身高（cm）/血肌酐(mg/dL)血清CystatinC也可用于使用CKD-EPI方程估计成人的GFR，或在儿童患者中按以下公式计算：该公式是在CKD儿童（GFR15～75mL/min/1.73m2）中推导得出的，因此在GFR超出该范围的患者中可能无效。还有不少基于儿科人群的GFR估算模型结合了Scr、CystatinC和血尿素氮（BUN），与单独使用任一标志物相比更准确，举例如下（适用于1～16岁）：（点击查看大图）

如何使用GFR诊断CKD并分期？

根据国际肾脏病：改善全球预后组织(KDIGO)年慢性肾脏病评估和管理临床实践指南，CKD定义为GFR60mL/min/1.73m2或GFR≥60mL/min/1.73m2且有「肾损害」证据，且必须存在至少3个月。肾损害可根据结构损害、功能性异常（蛋白尿、肾小管功能障碍）、组织学或影像学检查异常确定。GFR也用于确定CKD分期，如表1所示。成人的CKD分期还包括蛋白尿的程度。由于缺乏儿科患者白蛋白尿与不良结局的前瞻性验证数据，未将其未纳入儿童的CKD分期。表1KDIGO的CKD分级和定义CKD分期是否适用于所有年龄段的儿童？表1所示的分级系统仅适用于≥2岁的儿童，因为在2岁以前GFR尚未达到成人水平。在评价低龄患儿时，临床医生应使用与月龄相适应的GFR，而非60mL/min/1.73m2的绝对阈值。此外，肾功能异常3个月的时间限制不适用于≤3个月的婴儿。在儿科人群中，GFR正常是否排除CKD？否。虽然GFR是肾功能的最佳总体指标，但其仅反映肾滤过功能。在大多数情况下，GFR降低与其他肾功能损害相关。然而，存在孤立性肾功能缺陷的情况，如肾小管缺陷（如胱氨酸尿症或肾小管酸中毒）婴儿的GFR可能正常，但可导致危及生命的电解质紊乱。高于正常的GFR也可能与CKD有关。GFR的绝对升高称为「超滤」。生理状态下的超滤见于妊娠或高蛋白饮食后。然而，在许多疾病状态下也会发生超滤，包括血红蛋白病、多囊肾、局灶节段性肾小球硬化、肥胖、紫绀型先天性心脏病、癌症（化疗前）、肾单位数量减少等。超滤导致肾小球内高血压、肾单位过早脱落和CKD进展。儿童或成人中，肾小球超滤均无循证GFR阈值。最常用的定义是GFR超过患者年龄和性别平均值的2SD。儿科研究中使用的阈值介于～mL/min/1.73m2。在婴儿和儿童中，如何使用Scr诊断急性肾损伤（AKI）？是否可用于计算GFR？AKI是指肾功能突然丧失，导致代谢废物潴留和水电解质失衡。虽然争论持续存在，但年KDIGO临床实践指南建议根据血清肌酐和尿量的变化对AKI进行定义和分期，如表2所示。表2KDIGO的AKI分级和定义与成人不同，新生儿Scr≥2.5mg/dL（成人≥4.0mg/dL）或任何18岁的患者GFR35mL/min/1.73m2时可诊断为3期AKI。尽管KDIGOAKI定义使用血清肌酐的变化来诊断AKI，但必须强调的是，肌酐是肾功能而不是「损伤」的标志物。肾功能受损表明已发生显著损伤。标准GFR估计方程假设Scr处于稳态，在肌酐快速波动时使用这些公式将得出错误结果，因此不能用于AKI。举例如下：基线Scr为0.5mg/dL的cm儿童发生AKI，初次Scr水平为1mg/dL，3小时复测结果为2mg/dL。使用修订的Schwartz方程，按Scr计算，GFR从58mL/min/1.73m2降至29mL/min/1.73m2。然而，实际上，在此期间患者的GFR持续接近于0。若患儿肾功能迅速恢复正常，恢复早期复测血肌酐结果仍将0.5mg/dL，因为尚未达到肌酐代谢平衡的时间。AKI患者的GFR估算方法当血清肌酐变化迅速时，动力学GFR可计算为：注：使用过去3个月内记录的最低肌酐值测量基线SCr，在没有数值的情况下，使用改良的Schwartz公式计算基线SCr；e-GFR，使用参考值估计的肾小球滤过率（1-6个月：77；6-12个月：；12-19个月（最大12岁）：mL/min/1.73m2）；平均SCr=连续两次SCr的平均值；ΔSCr=血清肌酐水平变化；ΔTime=两次连续SCr测量之间的间隔时间（小时）；MaxΔSCr/d=如果肾功能完全丧失，每天可能发生的SCr最大变化。策划

静姝投稿

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