西甲风暴30糖化血红蛋白60
2019-1-19 来源：不详 浏览次数：次2型糖尿病是常见的以葡萄糖和脂肪代谢紊乱、血浆葡萄糖水平增高的内分泌代谢疾病，以β细胞功能损伤和胰岛素抵抗为特征。
糖尿病需要长程治疗，药物选择不仅注重其降糖水平，心血管安全性也是疗效评价中的重要指标。
病例提供者：医院
病史资料
1、患者，女性，62岁。
2、确诊2型糖尿病4月，初诊时空腹血糖（FPG）7.3mmol/l，餐后2小时血糖（2hPPG）14.6mmol/l，糖化血红蛋白（HbA1c）6.9%。
饮食控制1个月，餐后血糖仍不理想，遂给予“阿卡波糖mgtid”，复查FPG6.9mmol/l，2hPPG9.7mmol/l，自我血糖监测5-10mmol/l。
3、有冠心病史2年，规则服用拜阿司匹林和阿托伐他汀。
体格检查
血压：/76mmHg，身高cm，体重49kg，身体质量指数（BMI）18.6kg/m2。甲状腺无肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，腹平软，无压痛。颜面及双下肢无浮肿，双足背动脉搏动可。
实验室检查
血糖：FPG6.8mmol/l，2hPPG8.6mmol/l，HbA1c：6.0%；
血常规，肝功能，肾功能：均正常；
血脂：总胆固醇6.11mmol/l，甘油三酯1.36mmol/l，高密度脂蛋白1.17mmol/l，低密度脂蛋白3.32mmol/l。
Perfect？就诊问题
患者存在消化道不适，表现为腹胀，大便次数增多，体重下降。原体重51kg，BMI：19.5kg/m2，现体重49kg，BMI：18.6kg/m2。
药物调整及随访
1、停用阿卡波糖，改用西格列汀mgqd；
2、1个多月后随访：FPG5.8mmol/l，空腹胰岛素pmol/l(正常参考：20.9-.2pmol/l)，C肽0.36nmol/l（正常参考：0.26-1.28nmol/l）；2hPPG7.9mmol/l，餐后2小时胰岛素pmol/l，餐后2小时C肽1.82nmol/l；体重无继续下降。
病例小结
1、糖尿病病史短，起病以餐后血糖升高更明显；
2、有冠心病病史，伴有脂代谢紊乱；
3、患者希望有更方便、有效和安全的治疗方案；
4、不影响体重。
指南推荐
1、根据年美国临床内分泌医师协会（AACE）指南，针对就诊时HbA1c＜7.5%的患者，推荐单药治疗，可选择二甲双胍、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂和α糖苷酶抑制剂，这部分药物有较少的不良事件或可能获益。
2、DPP-4抑制剂是多个国际指南推荐的T2DM治疗药物。
循证医学证据
1、多中心、随机、双盲、平行对照研究，发表在Diabetes，ObesityandMetabolism杂志。结果显示：西格列汀在HbA1c、2hPPG和FPG的降幅均优于伏格列波糖，且具有更好的胃肠道耐受性。
2、西格列汀能促进恢复胰岛形态结构，而格列吡嗪无此作用。
参考文献：EurJPharmacol,,:-.
3、荟萃分析显示，西格列汀能改善β细胞功能指标。
参考文献：AmJMedSci,,:-.
心血管安全性
DPP-4抑制剂心血管安全性良好，不增加心血管风险。
参考文献：1.TECOSStudyGroup.NEnglJMed,,:-.2.EXAMINEInvestigators.NEnglJMed,,:-.3.SAVOR-TIMI53SteeringCommitteeandInvestigators.NEnglJMed,,:-.
参考文献：HarshalR.Patil,etal.AmJCardiol,.
用药体会
1、2型糖尿病早期，以PPG升高为主，随着病情进展和血糖控制的恶化，PPG对HbA1c的贡献度降低；
2、改善血糖控制，可能改善疾病进展；
3、DPP-4抑制剂服用方便，不受进食影响，胃肠道反应较小；
4、DPP-4抑制剂心血管安全性良好，适合老年患者。
点评专家
毛红仙主任医师
医院内分泌代谢科副主任，金华市医学会内分泌学分会秘书。毕业于浙江医科大学，硕士学位。医院内分泌科进修1年，擅长内分泌代谢病的诊治，尤其在肥胖症、糖尿病、甲状腺疾病、内分泌性高血压、骨质疏松等方面具有较为丰富的临床经验。
该病例是一例62岁女性，2型糖尿病病史半年，体型消瘦，合并冠心病、高血脂症。该患者初诊时以餐后血糖升高为主，经1个月饮食控制后血糖仍不理想，予阿卡波糖mgtid治疗，血糖控制达标，但因消化道症状和体重下降就诊。
基于上述特点，该患者治疗方案的制定应选用可以有效降糖、低血糖风险小、心血管安全性良好、不影响体重的药物，兼顾胃肠道副作用少，使用便利等。
D-PP4抑制剂是多个国内外指南推荐的二型糖尿病一线用药选择之一，循证医学证据显示西格列汀能有效降糖，改善改善β细胞功能，心血管安全性良好，消化道副反应少，对体重影响中性，给予该患者西格列汀治疗1个多月后，血糖控制理想，体重稳定，提示治疗方案合理有效。
因此，在临床工作中，我们在有效降糖的同时要兼顾安全性、副作用，以及依从性等，从而达到理想的血糖控制，保护患者胰岛β细胞，延缓β细胞衰竭，最终减少并发症的发生。
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