俞雨生nbsp腹膜透析在终末期糖尿
2016-11-23 来源：不详 浏览次数：次腹膜透析(PD)是终末期糖尿病肾病(ESDN)患者肾脏替代治疗方式之一。但由于使用含糖透析液，透析过程中蛋白丢失、容量超负荷等问题，导致糖尿病肾病PD患者较非糖尿病肾病PD患者更易出现血糖控制不佳、脂代谢紊乱、心血管事件、营养不良、感染和微炎症等并发症。因此在ESDN患者中使用PD并不优于血液透析。
ESDN患者PD过程中的难题血糖控制与脂代谢紊乱影响血糖和脂代谢的因素包括:
(1)随着肾小球滤过率的下降，ESRD患者的胰岛素排泄延迟，半衰期延长；
(2)外周组织对胰岛素的抵抗；
(3)葡萄糖的转运、吸收存在个体差异；
(4)应用外源性胰岛素对内源性胰岛素的作用。
此外，患者的身高、体重、年龄、饮食及运动等诸多因素，均影响DN的PD患者的血糖控制。同时，含糖透析液的应用导致一系列代谢变化(如加重胰岛素抵抗、载脂蛋白B的升高、高脂血症、肥胖等)，可能与过多的葡萄糖被吸收转化及低蛋白血症促进肝脏合成增加有关，使得PD患者的代谢紊乱明显多于HD。PD患者透析液中葡萄糖的平均吸收量～g/d，这不但加重了残余胰岛的工作负荷，还导致血糖控制不佳。更重要的是葡萄糖被吸收后，在体内产生大量的终末糖基化产物(AGEs)和葡萄糖降解产物(GDP)。AGEs可与机体多个组织细胞(如血管平滑肌细胞、内皮细胞)上的特殊受体结合，导致血管壁增厚，诱发组织缺血及其他功能障碍；而GDP通过促进新生血管的炎症，诱导转化生长因子β(TGF-β)生成，促进腹膜纤维化。AGEs和GDP致使透析效能逐渐下降，是DN患者PD的预后不如NDN患者的重要原因。
尽管胰淀素类似物、二肽基肽酶Ⅳ(DDP-Ⅳ)抑制剂等一系列新型口服降糖药的临床应用，DN患者仍然是主要采用胰岛素治疗。以往主张腹腔内注射胰岛素，但腹腔给药后透析液、透析袋及导管会稀释或吸附胰岛素，造成利用不充分，影响其临床疗效，且腹腔应用胰岛素增加感染风险，加剧了腹膜的硬化，故近年多主张皮下用胰岛素控制血糖。中国PD操作标准规程(SOP)建议使用短效胰岛素，且治疗应注意个体化，同时监测糖化血红蛋白等。
心血管事件ESDN的原发病以2型糖尿病居多，患者发病年龄往往较大，常合并不同程度的高血压、动脉硬化等。年USRDS报告指出糖尿病PD患者的预后明显差于非糖尿病PD患者，居高不下的心血管事件是最主要的死亡原因。从对心脏功能的影响上看，由于DN的PD患者与一些代谢性因素(如肥胖、高脂血症、高血糖)的关系较HD更为密切，因而增加了合并心血管事件的概率。此外存在非脂质危险因素，如血液中纤维蛋白原、血浆肾素、醛固酮及儿茶酚胺水平明显高于容量状态稳定的HD患者，也直接影响到PD患者的预后。由于容量超负荷、血管硬化等原因也使得DN患者行PD治疗时血压不易维持于正常水平。
容量平衡一直是PD中的难题，越来越受到学者们的重视。容量超负荷是ESRD患者透析的重要死亡原因，而ESDN患者容量控制更加困难。由于心脏射血分数降低、射血量减少，激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)及血管加压素分泌增加，致使外周动脉收缩、肾脏血流量减少，引起水钠潴留;而糖尿病的高胰岛素血症和外源性胰岛素的使用进一步加重了水钠潴留，而容量超负荷使心室射血量进一步降低，形成水钠潴留的恶性循环。ESDN患者一方面因为口渴多饮，每天液体量摄入增多，可能存在容量超负荷;另一方面为了减少容量负荷，往往通过增加透析液用量和(或)增加渗透压以达到超滤的目的，致使患者血糖升高，加重了其口渴和多饮，进一步加重容量超负荷，而使用利尿剂不利于纠正容量超负荷，易导致充血性心力衰竭。王涵等研究发现随着PD时间的延长，患者的心胸比例逐渐增加，而射血分数呈下降趋势，心脏结构及功能均发生改变，与PD影响容量负荷持续增高密切相关，而容量超负荷是影响PD生存率的独立危险因素。因此DN患者应该严格控制水盐的摄入，选择合理的透析模式，正确使用利尿剂。
