对一例ldquo突然增高rdquo
2020-3-29 来源：不详 浏览次数：次作者
刘小柳
单位
医院检验科
交班完毕，我们开始有条不紊的对检验仪器的质控、试剂、日常维护进行校准和保养，我们依然像往日一样是个不停旋转的陀螺，背着希腊波克拉底誓言，沿着南丁格尔的足迹奔向前方。
一份新生儿血常规结果引起注意：11月23日检测HB:g/L，24日检测HB:g/L,今日HB升高至g/L，而RBC、HCT、MCV、MCHC、MCH结果差异不大，所有的检测流程都是按照SOP文件操作，脑海里面立马跳出是否有患儿自身疾病：腹泻？脱水？奶量不够？血红蛋白疾病？促红细胞生成素过多？真性红细胞增多症？
查阅病历
患儿于11月23日10时足月顺产娩出，产前胎膜早破22小时，出生时羊水清，无出生窒息及抢救史；合理喂养，适当补液，无呕吐、腹泻、补液不足等脱水因素；
查体：无特殊发现，患儿只有胎膜早破，经临床观察无异常，已拟检验当日出院。
分析与心得
检查一圈均未发现原因所在，这下纳闷了，虽然此新生儿检测的末梢血，但护士反馈取血过程相对顺利，跟临床沟通后，对患儿进行静脉血血细胞检测和血红蛋白电泳检测：HB浓度立即从g/L降至g/L，难道末梢血和静脉血对新生儿血细胞计数的影响如此之大？
首先
正常人血红蛋白（Hb）中的珠蛋白有4种肽链，分别是α、β、γ和δ，根据珠蛋白肽链组合的不同，形成3种Hb，即HbA（α2β2）、HbA2（α2δ2）和胎儿血红蛋白（HbF，α2γ2）[1]。对于新生儿而言，HbF是最主要的Hb，有研究表明，新生儿血红蛋白水平增高可能与缺氧、母亲孕期吸烟或患有妊娠期糖尿病等危险因素有关，而持续高水平的新生儿更容易出现婴儿猝死综合，本案例的孕妈无上述高危因素，因此排除。
其次
临床上，血红蛋白浓度升高有四种情况，
A:长期缺氧性疾病，长期缺氧时会刺激人体促红细胞生成素浓度增多，红细胞数量明显增多，从而导致血红蛋白浓度升高，常见的疾病是慢性阻塞性肺病、先天性发绀性心脏病;
B:久居高海拔地区的居民因氧气稀薄，氧分压低,机体红细胞生成素水平较高，促使骨髓产生更多的红细胞出现血红蛋白浓度升高的情况，甚至超过g/L的水平;
C:血液系统疾病，如真性红细胞增多症;
D:新生儿血红蛋白浓度偏高很多时候是生理情况，若采血检查前长时间奶量不足，从而血液浓缩造成血红蛋白增高。
最后
排查的静脉血和末梢血的差异：静脉采血具有定量采血、不易溶血等优点，为患儿血液标本的采集提供了便利。但新生儿体表静脉尚未完善，静脉采血在新生儿血液采集方面存在诸多限制；末梢血采取方法操作简单，创伤微小，痛苦小等特点，因此我院均采用新生儿末梢血进行血细胞计数，但对于新生儿患者采集末梢血测定血常规时情况更为复杂，我们检验人员应该高度重视标本及仪器原因：
A末梢血采血可因采血部位、体表温度、患儿哭闹和采血困难（挤压过久，水分蒸发至浓缩）等因素导致结果浮动；
B:在采末梢血过程中应避免采血时间过长或过度挤压，会导致溶血，这可能是末梢血Hb高于全血的重要原因，且过度挤压会增加新生儿痛苦及伤口暴露时间，容易诱发感染。（我们致电当日值班护士，表示取血过程中为了采取可以重复检测两次的血量，确实是多次挤压）
C:我们科应用的血液仪器是迈瑞公司的流水线，该仪器设定溶血素的浓度及用量是恒定的，均是基于成人红细胞特性而设定的，但是新生儿红细胞浓度远高于正常成人，在进行血红蛋白检测时，溶血素相对不足，不能在短时间内全部溶解全部红细胞释放血红蛋白，影响结果准确性。
综上所述：该患儿可能是采末梢血中过度挤压造成标本溶血，引起Hb含量异常增高。
经典箴言
我们将调查结果反馈给临床，临床医生表示理解并对检验前质量控制认知有进一步提高，增加了其对检验科的信任，提升了检验结果的可信度。
虽然检验科工作重复而忙碌，但我们一切以患者为中心，把患者的需求当做工作的目标，迎着朝阳，不忘初心，砥砺前行！
参考文献
王卫平,毛萌,李庭玉,等.儿科学[M].北京:高等教育出版社,:?.
专家点评
广州市妇女儿童医疗中心黄新疆医生：笔者细致观察到患儿前后两次血常规检查差异太大，及时提出疑问，与临床医生充分沟通，为其负责及求知的精神点赞。宫内相对低氧，因此刚出生后相对高氧的环境，红细胞会逐渐破坏，这也是新生儿黄疸的原因，甚至出现生理性贫血（生后10日血红蛋白约减少20%，至2~3个月龄最低，成熟儿可下降至~g/L，未成熟儿甚至下降至70~90g/L）。而这例患儿，不降反升，显然是不符合正常生理过程。新生儿很少出现真性的血红蛋白增加，可见于真性红细胞增多症，发病率低，但可继发猝死，确实应该引起重视。而更多的情况是由于检验方法学差异，喂养不足、补液太少和腹泻导致脱水，其他原因均少见。笔者通过熟悉病例资料、与临床医生沟通和查阅资料，最终发现检验方法差异所致，这种好学求知的精神值得鼓励。事实上，我认为检验科医生不只是检验技师，应该参与到临床工作中，才能充分体现自身价值。另一方面，从临床方面发现检验问题，可以解决实际问题，同时可能对科研有所启发，对检验医师的职业生涯发展也是大有裨益的。
黄新疆医生简介
广州市妇女儿童医疗中心儿科医生，笔名儿科蜡笔小新，从年开始在医学界儿科频道撰稿，坚持平均每周一篇的原创文章，年度最佳作者、优秀作者，『小儿科，大病例』的发起者，『探案』类病例深得读者好评。
