复发性胚胎丢失上

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复发性胚胎丢失是网友们非常关心的一个问题，属于最为关心的几个问题之一。尽管之前回答过一些，但一直不成体系。今天将美国妇产科学会以前推送的一篇综述，摘要翻译在这里。有些观点，我看过之后，瞬间石化了。

所谓复发性胚胎丢失，在美国是指连续2次或2次以上的胚胎丢失，我国将连续3次或3次以上的流产，称为习惯性流产。其实，流产是个很常见的事情，大约有15%的夫妇经历过流产，但是绝大部分人在接下来的妊娠，都是正常的。只有大约5%的人会出现复发性胚胎丢失。在本文中，胚胎丢失与流产是一个意思。

在咨询中，询问最多的问题，就是胚胎丢失的原因。其实，胚胎丢失的原因多种多样。无论是复发性胚胎丢失，还是偶尔的流产，最常见的原因还是遗传因素，一半以上的胚胎丢失与遗传因素有关。遗传因素中，既有染色体的整条异常如三体、单体、三倍体等等（这是指染色体多了或者少了），又有染色体的部分异常如染色体的大缺失、微缺失、镶嵌、非平衡移位等（染色体的数量没有变，但是染色体上的遗传信息的位置发生了改变），还有单基因疾病影响基因的外显子、内含子和启动区域，以及mRNA在基因功能上的缺陷导致表观遗传性状的改变（简单的理解就是基因有了异常）。

（这段话似乎很难懂，那么我就举个不恰当的例子吧：有家幼儿园有两班小朋友，一个是张老师教的，一个是李老师教的。每班有46位学生，每个座位上有一对小朋友，他们的编号从1号到22号，另外还有一对，如果是一对女生，就编为XX；如果是一男一女，就编为XY。读完小班升入中班时需要重新编号，编号的原则是每对分开，然后新班的小朋友重新组合。绝大多数小朋友都能找到自己的座位，但偶尔出现个把熊孩子，容易坐到别人的位置上，使得一个座位位上多了一个小朋友（重复），或者少了一个小朋友（丢失），或者坐错了自己的位子（易位），都是有可能的。受孕的过程就如同两个班级的小朋友重新分座位。一旦有个小朋友没有坐对位置，这个新班级就需要重新分配（再来））。

复发性胚胎丢失的原因还包括血栓和止血方面的异常、子宫结构上的异常、免疫性疾病、内分泌异常、感染性因素和环境因素如吸烟等等。根据复发性胚胎丢失的孕周不同，这些原因所起的作用也不一致。因此，将胚胎丢失分为化学妊娠（即超声检查时没有孕囊）、胚胎性的（即小于10孕周）和胎儿性的（10周或10周以上）。

遗传原因：非整倍体

我们人类的细胞有23对共46条染色体，一半来自老爹，一半来自老妈。受孕的过程就是这些染色体寻找自己的另一半，形成一个新的人的过程。在这个过程中，染色体多了少了都不行。如果多了，就形成三倍体或多倍体；少了就形成单倍体。对于早孕期间的胚胎标本进行分析的话，会发现50-60%的胎儿是三体、单体和多倍体。由于对早期胚胎标本进行细胞分离时，妈妈子宫内膜上的细胞很难与胎儿的胚胎细胞分离来来，所以妈妈的子宫内膜细胞会污染胚胎的细胞，导致异常染色体的检出率下降。所以，有人认为这个数字是一个低估了的数值。这种妈妈的子宫内膜细胞污染标本的情况，在传统的手工分析染色体核型的时候，是比较容易发生的，但是现在使用生物芯片进行分析时，生物芯片不以细胞培养为基础，所以这种情况就不可能发生了。现在大家的共识是，随着母亲年龄的上升，非整倍体的比例也在上升，所以生孩子要趁早。不过，有研究发现在受孕前后口服小剂量叶酸，会减少这类风险。

染色体的整条异常在化学妊娠和胚胎异常中的发生是很高的。有研究发现，在化学妊娠中，常染色体三体的比例高达52%，单体比例小于1%，45X达19%，三倍体达16%，四倍体达6%，其它异常为7%。而在早孕流产标本中，最常见的常染色体异常是16三体。在非胚胎性流产（化学妊娠）中染色体异常的比例高达90%。到了胚胎时期，染色体异常的比例下降到50%。20周之后的死胎中，染色体异常的比例大约为6%-12%。随着孕龄的增大，常见的染色体异常分别为21三体、18三体和13三体。这说明流产发生的时间越早，染色体异常的几率就越高，这实际上是种族延续过程中的一种自我保护。

复发性胚胎丢失中另一个常见的细胞遗传性异常是非平衡易位。所谓平衡易位，就是染色体上的某段遗传物质虽然还在，但是换了位置，好比班上有几个调皮的学生自己换了座位。在复发性胚胎丢失夫妇中，大约有3%-5%的夫妇中有1人患非平衡性易位，使得50%的子代会发生非平衡性易位，从而使胚胎丢失的风险增加（图1）（易位如同小朋友位置没有坐错，但把自己的手放到了脚的地方，也不行啊！）

单基因障碍

所谓基因，就是具有最小遗传单位的某一段核苷酸顺序。比如，体内的某种蛋白质，就是由相应的一段基因控制的。单基因障碍就是某一个基因发生了改变，表现为缺失（丢了）、重复（多了），或者结构发生了改变（变了）。单基因障碍更多的是发生在胎儿时期，较少发生在胚胎时期。血红蛋白病就是一个例子。比如地中海贫血病，在我国广东、广西、海南这几个省区的发生率很高。有好几个类型。α地贫是其中一个类型，这实际上是一种单基因遗传性疾病，这种人的血红蛋白α链有结构上的异常，不具备正常的功能。在人类基因组中，共有4个基因负责α链血红蛋白的结构。如果一对夫妇均有2个异常的拷贝，而且这两个异常的拷贝都位于同一条染色体16上，那么这对夫妇的子代中，1/4的子代会获得这种异常的基因，患Bart氏血红蛋白病，导致胎儿水肿和死亡（死胎）。

其它单基因障碍包括多发性翼皮综合征。这种病是常染色体隐性遗传或X连锁遗传，但任何一种情况都可以引起中期妊娠胎儿丢失。有人最近报道，心脏周期性QT延长和死胎之间也是有基因上的联系的。如果胚胎丢失总是发生在男性胎儿，就要考虑X连锁的遗传性疾病如Rett综合征。有关单基因障碍的疾病还有很多。总体来说，这些异常多发生在中期妊娠的时候，但可以表现为妊娠中期的复发性流产。

少数遗传技术如染色体芯片、全外显子或全基因组序列分析，在复发性胚胎丢失的研究中具有良好的前景。有报道表明，变异的数量代表了小的（基因）重复或缺失，以及它们与流产之间的关系。但是，这些方法目前在国外也处于研究阶段，目前尚未在临床上大规模应用。

PS：抱歉，本人不在这里平台上直接回答网友的提问。如果有医疗健康上的问题需要咨询，请大家在丁香医生、爱问医生或者知贝健康里找我，我很乐意回答大家的问题。谢谢您的理解与合作。