腹腔镜手术治疗子宫肌瘤的临床应用决策

本文出处：中国实用妇科与产科杂志

　　　　　　

子宫肌瘤（uterinemyoma）是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，多发生于30～50岁妇女，发生率为20%～30%，其恶变率为0.4%～0.8%。大多数子宫肌瘤患者是没有症状的，多在常规盆腔超声检查或在盆腔手术时发现。当月经量多导致患者重度贫血、尿路梗阻、盆腔疼痛或盆腔脏器受压导致尿频甚至尿失禁时，不孕或反复自然流产的子宫肌瘤患者排除其他原因后，需要考虑手术治疗。国内普遍认为子宫大于10周妊娠大小也是子宫肌瘤的手术指征。目前常采用的手术方案有经腹子宫肌瘤剥除术、腹腔镜子宫肌瘤剥除术、宫腔镜下子宫肌瘤切除术、射频消融术、聚焦超声术、子宫动脉栓塞术,以及经腹、经腹腔镜或经阴道全子宫切除术。本文主要对腹腔镜下子宫肌瘤的治疗做一介绍。

　　　　　　一、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的应用决策

虽然子宫肌瘤剔除术已有多年历史，但直到20世纪50年代，经腹子宫肌瘤剔除术才被大多数妇科医生所接受。年，Semm教授首先描述了腹腔镜子宫肌瘤剔除术的操作。年，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(laparoscopicmyomectomy,LM)取代开腹手术治疗肌壁间子宫肌瘤和浆膜下子宫肌瘤获得成功。前瞻性随机对照研究显示，腹腔镜下子宫肌瘤剥除术具有创伤小、恢复快、术后病率低、住院时间短等优点，但其推广应用一直存在争议，尤其是肌壁间肌瘤，因手术难度大、时间长、中转开腹的危险性高等诸多因素，对手术者的手术技巧尤其是缝合技术要求较高，直到近年来才被广大妇科医师接受。

　　　　　　(一)腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的适应证及禁忌证

患者的选取、术者的手术经验特别是缝合经验与腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的预后密切相关。大多妇科医生都有自己的标准来决定患者是否适合腹腔镜手术。RotondM对例较大子宫肌瘤进行腹腔镜手术，肌瘤最大直径18cm（平均直径7.8cm），仅有2例（1.4%）需要中转进腹手术，没有发生术后并发症。TogasT认为子宫肌瘤的大小不宜超过15cm，直径大于5cm的肌瘤不宜超过3个。Sinha等在对例患者术后总结时认为，不管肌瘤大小、数目及位置，腹腔镜下子宫肌瘤剥除术在三级内镜中心应该都能开展。

1.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的适应证

（1）单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径≤10cm，带蒂肌瘤最为适宜；

（2）单发或多发子宫肌壁间肌瘤，肌瘤最小直径≥4cm；

（3）多发肌瘤者肌瘤数目≤10个；

（4）术前已经除外肌瘤恶变之可能。

2.腹腔镜子宫肌瘤剥除术的禁忌证

（1）子宫有恶性肿瘤之征兆；

（2）妊娠子宫；

（3）直径3cm的子宫肌壁间肌瘤，尤其是子宫肌壁间多发性“碎石样”小肌瘤，术中探查时难以发现肌瘤位置，容易遗漏；

（4）多发性子宫肌瘤，肌瘤数目超过10个时；

（5）瘤体过大，影响手术野暴露，一般认为瘤体超过12cm不宜施术；

（6）肌瘤生长部位特殊，手术相对困难，如子宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处。随着手术技术的提高，目前已经有学者认为此项不应列为手术禁忌证范围。瘤体直径12cm也只是相对禁忌证。子宫体积过大者，术前可使用GnRH-a治疗3个月，使肌瘤体积缩小以利于手术。

在上述允许范围内，术者对肌瘤大小和数目的限制因个人手术技巧而有所差异。为预测手术难度，张震宇教授提出“子宫肌瘤腹腔镜下剔除术手术难度评分系统(DifficultyDegreeIndex，DDI)”，此评分综合考虑了肌瘤的情况、合并症及术者的技巧对手术难易度的影响（表40-2-1）。DDI＜15，手术难度较低，LM一般可以成功；15≤DDI＜18，手术难度中等，LM多数情况下可成功；DDI≥18，手术难度较大，LM极为困难，多需辅以下腹部小切口完成或中转开腹。

必须强调的是，对任何一个子宫肌瘤患者，如果腹腔镜手术在时间、机体损伤、治疗效果等方面不能体现出其较剖腹手术明显的优越性，则应果断采用经腹手术。

表40-2-1子宫肌瘤腹腔镜下剔除术手术难度评分系统(DDI)

项目

特征

分值

肌瘤位置

浆膜下*

广基

无基

肌壁间

突向浆膜Ⅰ型

肌壁间Ⅱ型

突向黏膜Ⅲ型

黏膜下

0

1

1

3

5

5

肌瘤大小（cm）

5～7

8～10

＞10

肌壁间碎石样肌瘤

1

2

4

18

包膜类型**

Ⅰ型

Ⅱ型

1

2

肌瘤数量（n）

单发

≤5

6～10

≥11

0

2

4

6

肌瘤囊性变

无

有

0

2

子宫内膜异位症

无

有

0

1

子宫腺肌症

否

是

0

8

手术技巧

娴熟

一般

生疏

2

10

14

*广基指浆膜下肌瘤＞1/2部分突出于子宫浆膜；无基指肌瘤仅小部分突出于浆膜下，突出部分＜1/2

**Ⅰ型肌瘤与包膜间疏松粘连，周边血管稀疏，易切除；Ⅱ型肌瘤与包膜错综粘连，周边血管较为丰富，完整切除较困难，出血量多

　　　　　　（二）腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的手术方式

1.穿刺孔位置的选择穿刺孔位置需要根据子宫大小及肌瘤位置而定。一般取脐孔为第一穿刺孔，置入镜体。对于宫体较大，接近或超过脐孔水平，可以取脐孔与剑突之间的中点做第一穿刺孔，也有学者此时第一穿刺孔应取腹部外上象限。腹壁穿刺孔的数目及位置各家差异较大。KohC等认为对于右利手而言，需要在右髂前上棘内侧2cm穿入12mm穿刺器（trocar），以利取出肌瘤及缝合子宫肌层，脐孔水平旁右8cm穿入5mm穿刺器作为辅助，左利手反之。医院的经验是，腹壁做3个穿刺孔较2个更加利于手术的开展。已经证实，子宫肌瘤的周围有血管层可以对子宫肌瘤提供营养。多一个穿刺孔可以有助于暴露血管层，从而使用电凝设备凝断血管后剥离肌瘤，减少出血。我院一般取反麦氏点及反麦氏点上方脐旁8～10cm作为手术者的操作孔，各置入5mm穿刺器，麦氏点置入5mm穿刺器作为助手的操作孔，待取出肌瘤时将其扩大为15mm，作为肌瘤粉碎器入口。如果肌瘤位于子宫后壁下段或盆腔粘连，甚至可以使用操纵杆或腹壁脐旁加穿刺孔以利暴露术野。总之，穿刺孔的数目及位置没有定论，应根据术中探查情况、术者的经验及爱好决定。2.子宫切口选择腹腔镜下子宫肌瘤剥除术分为三步：①分离子宫肌瘤周围组织，剥除肌瘤；②创面止血与子宫肌层重构；③取出子宫肌瘤。（1）肌瘤周围子宫肌层注射缩血管药物有助于减少术中出血。Zullo等发现将0.5ml肾上腺素与50ml0.25%的丁哌卡因容易混合后注射于宫体可减少术中出血。子宫肌层注射垂体后叶素稀释液可显著减少子宫出血（笔者单位常用垂体后叶素6U稀释成5～20ml）。有前瞻性随机对照研究证明，垂体后叶素（pitressinasopressin）同止血带捆绑子宫峡部的止血效果是相似的。应当注意的是，垂体后叶素应用于子宫肌瘤剥除术中预防出血是一种超说明书用药。虽然垂体后叶素的不良反应少见，但仍有可能引起血压上升、心律失常、肺水肿、心梗等重要并发症，因此在注射垂体后叶素之前应该通知麻醉医生。（2）子宫切口的选择对后续手术操作及缝合至关重要。有趣的是，不同的医生选择的切口不尽相同。ParkerWH等建议采用横切口，因为横切口与子宫肌层大量分布的子宫动脉螺旋支（helicinebranchesoftheuterus,helicinearterioles，亦称为弓状动脉，arcuatevessels）平行，横切口可以减少出血。也有学者建议不管子宫肌瘤位于前壁或者后壁均采用纵切口以避免切口延长至子宫动脉上行支或子宫角，从而减少出血。DiscepolaF等新近发现，肌瘤表面的动脉血管呈对角分布。这意味着不管选取横切口抑或纵切口，子宫肌瘤表面的血管损伤不可避免。因此，子宫切口的选择可以根据术者的习惯决定。适当大小的梭形切口有助于子宫肌瘤的剥离及肌层重构。（3）子宫后壁肌瘤，开腹术后极易发生粘连。有研究认为其粘连的发生率高达90%。虽然目前没有随机对照试验对腹腔镜手术粘连进行研究，但许多前瞻性观察性研究发现，腹腔镜子宫肌瘤剥除术后粘连的发生率较低。剥除术减少子宫切口的数目可能会有助于预防术后粘连的发生，但在同一切口下剥离位置较远的肌瘤时，子宫肌层损伤较大，止血困难。于子宫肌瘤表面做切口快速剥离肌瘤并止血可以减少术中出血，防粘连药物可能会对预防粘连有益。（4）单极电钩或电刀切开子宫肌层,子宫肌瘤与肌层的界限多比较清楚。有学者报道，术前使用GnRH-a后子宫肌瘤与肌层的界限会变差。电刀切开子宫肌瘤表面肌层组织后瘤核会外凸，从而根据术者经验选择单极或双极电凝设备完整剥离子宫肌瘤。笔者建议如果子宫肌瘤紧贴子宫内膜层，清晰暴露子宫肌瘤周边界限及表层血管后，双极电凝逐步剥离可以避免误进宫腔。肌瘤剥离后可以放置在直肠子宫陷凹或髂窝，避免肌瘤（特别是肌瘤较小时）进入腹腔，寻找困难。创面可以使用双极适当电凝止血，不要电凝过度，术后创面的坏死可以导致创面愈后不良，再次妊娠子宫破裂风险升高。3.子宫切口缝合方法子宫肌层的缝合尤其重要。缝合子宫肌层的目的是预防血肿、预防妊娠过程中子宫破裂，缝合困难是限制腹腔镜发展的重要因素。选择1-0延迟可吸收缝线缝合子宫肌层。如果术中进宫腔，则选择3-0可吸收缝线缝合子宫内膜层。与开腹手术的缝合要求相同，根据肌瘤的位置及大小决定缝合肌层1～3层。与开腹手术相同，如果瘤腔较深，可以间断或8字缝合瘤腔止血，然后连续缝合子宫肌层及浆膜层。连续缝合瘤腔及子宫肌层1层后反向连续褥式缝合加固可以获得更好的效果。新近有一种新的子宫缝线(Quillself-RetainingSystem;AngiotechPharmaceuticals,Vancouver,BC)已经应用于临床。该线两端各有一个缝针，线的中点向两侧有相反方向的倒刺，中点在肌层一端固定，两针分别缝合子宫肌层后剪断即可，不需要打结，大大降低了缝合难度。4.肌瘤取出方法肌瘤可以经肌瘤粉碎器（morcellate）粉碎后取出，在使用肌瘤粉碎器的过程中要格外小心，操作不当极易造成盆腔重要脏器的损伤。有学者建议采用阴道切开术取出子宫肌瘤。有学者主张在耻骨联合上方做小切口辅助手术，其优点是可以用手触摸子宫肌层，减少肌瘤残留的可能；可以在直视下用传统方法缝合子宫肌层，缝合更加牢固；可以经小切口取出肌瘤。经阴道及经腹小切口取肌瘤的手术方案均成为腹腔镜辅助子宫肌瘤剥除术。目前尚无随机对照试验对腹腔镜下子宫肌瘤剥除术和腹腔镜辅助子宫肌瘤剥除术的疗效进行研究。随着术者缝合技巧的提高，目前采用腹腔镜辅助子宫肌瘤剥除术的术者非常少见。

　　　　　　（三）腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的并发症

腹腔镜下子宫肌瘤剥除术与经腹子宫肌瘤剥除术后的妊娠率、流产率、早产率及剖宫产率是相似的。普遍担心腹腔镜下子宫肌瘤剥除术后妊娠过程中子宫破裂的发病风险可能有所升高，这可能与早期手术过程中缝合技术不当及过度使用电凝有关。一项随机对照研究将例患者随机分为腹腔镜手术组和经腹手术组，研究认为，两者术后子宫破裂发生率没有显著性差异。但因样本量太小、子宫破裂发生率相对较低，因此说服力不强。腹腔镜手术子宫肌层的缝合对术者要求最高，建议多层缝合、彻底止血，以减少术后血肿、子宫破裂等风险。有学者对例22～24岁因子宫肌瘤手术的患者进行了长达10年的随访，发现术后子宫肌瘤的复发率随时间延长而增长，10年累计复发率达27%。MaloneL等随访5年后发现有27%的患者因单发子宫肌瘤手术后出现复发，因多发性子宫肌瘤手术后，其复发的几率升高至59%。但如果因为单发子宫肌瘤行子宫肌瘤切除术，术后仅有11.1%的女性因为子宫肌瘤复发需要接受二次手术，如果是多发性子宫肌瘤接受手术，该比例会升高至26.3%（随访5～10年，平均7.6年）。有学者对开腹子宫肌瘤及腹腔镜下子宫肌瘤术后的复发情况进行了研究，共有81例患者随机分为腹腔镜组和开腹手术组，术后每半年随访彩阴超，共随访超过40个月。研究发现，腹腔镜手术组术后有27%的患者出现直径＞1cm的肌瘤，而开腹手术组为23%，两组在随访期间均不需干预或二次手术。由于此项研究样本量较小，随访时间较短，有关腹腔镜下子宫肌瘤剥除术后复发问题仍需要大样本、多中心的随机对照研究才可能进行客观评价。术前超声的准确描述及术中仔细探查，必要时术中彩阴超的术中定位对减少术中残留及术后复发是有益的。综上所述，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术可以减少出血，减轻粘连，目前并无腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后增加妊娠子宫破裂的结论。

　　　　　　二、腹腔镜下子宫切除术的应用决策　　　　　　(一)腹腔镜下子宫切除术的指征

美国每年大约有子宫切除术，子宫肌瘤及异常的子宫出血是最常见的指征。对于症状顽固、其他治疗方法无效的情况下可以考虑子宫切除，该术式主要适用于年龄大、巨大子宫肌瘤、多发性子宫肌瘤、合并有其他子宫病变(如子宫腺肌症、子宫颈病变)或不愿保留子宫的患者。传统的子宫切除途径有经腹(transabdominalhysterectomy,TAH)和经阴道(transvaginalhysterectomy,TVH)两种。年Reich报道了第1例腹腔镜下子宫切除术。一项前瞻性、随机、多中心研究显示，腹腔镜辅助全子宫切除术具有出血少、术后恢复快、疼痛减轻、住院时间短等优点，并不增加手术风险。近年来,应用于子宫切除的腹腔镜技术及设备快速发展,利用腹腔镜行子宫切除已成为国内具医院的首选术式。年，SummittRLJr认为，如果能够做阴式全子宫切除就不要考虑腹腔镜辅助全子宫切除或经腹全子宫切除术，因为腹腔镜辅助阴式全子宫切除会使手术时间平均延长55分钟，费用增加。GimbelH等随访发现，阴式全子宫切除患者比经腹或腹腔镜全子宫切除术后可以更快地恢复正常生活，生活质量评分也较高。然而，随着近年来手术设备的不断更新升级及手术经验的累积，特别是血管闭合系统（Ligasure）的应用，手术时间已经明显缩短，围术期并发症发病率显著降低。目前，阴式全子宫切除主要用于子宫脱垂的患者。前瞻性、随机、多中心研究发现，腹腔镜辅助阴式全子宫切除术较开腹手术在出血量、术后第1天血红蛋白水平、术后疼痛、术后住院时间均显著好于开腹手术组。开腹手术组有阴道顶血肿、术后出血二次手术等严重并发症，术后病率高于腹腔镜组。一项回顾性队列研究对较大子宫的腹腔镜手术进行总结，发现34例子宫重量＞g（范围～g）组与68例子宫重量＜g组间出血情况及并发症情况没有显著差异。因此，对于手术经验丰富的医生可以考虑对较大子宫进行腹腔镜手术。一般而言，子宫大于16周并不适合做腹腔镜下全子宫切除术，但这应根据术者的经验而定。术前妇科检查，如果子宫活动度很差、阴道弹性很差等情况应选择开腹手术。

　　　　　　(二)腹腔镜下全子宫切除术

根据术中腹腔镜操作所占的比例，腹腔镜下子宫切除术有多种分类方法，常见的是JohnsandDiamonds分类法、MunroandParker分类法、Garry等分类法，目前使用最多的是MunroandParker分类法（表40-2-2）。

表40-2-2MunroandParker分类法

分类

特征

诊断性腹腔镜，不考虑腹腔镜手术

Type0

腹腔镜监视下，做阴式子宫切除术前准备（如分解粘连等）

TypeⅠ

腹腔镜下手术，但未切断子宫动静脉

TypeⅡ

TypeⅠ+子宫动静脉

TypeⅢ

TypeⅡ+部分宫骶韧带

TypeⅣ

TypeⅡ+全部宫骶韧带

1）相应类型后应加注

A.仅分离血管的周边组织

B.包括阔韧带前页

C.包括阔韧带后页

D.包括阔韧带前后页

E.仅用于TypeⅣ，指子宫已经完全切除

2）相应类型后加注“o”表示一侧或双侧附件切除

一般取脐孔为第一穿刺孔，置入镜体。腹壁穿刺孔的数目根据情况决定。如果具有血管闭合系统，需要在反麦氏点取5mm穿刺孔，麦氏点取10mm穿刺孔（放置血管闭合系统。如闭合系统直径5mm，则取直径5mm穿刺孔）。

1.TypeⅠ术式转为阴式全子宫手术。

2.TypeⅡ术式则准备处理子宫动静脉。操纵杆向前向侧方用力，暴露一侧子宫动静脉，双极电凝及剪刀仔细凝切双侧子宫动静脉，也可以选择缝扎子宫动静脉。在此过程中一定要时刻警惕输尿管，除了直接损伤外，电凝设备的热损伤最常见。

3.TypeⅢ术式需要分离并切断宫骶韧带及部分主韧带。

4.TypeⅣ术式需要进一步切除全部主韧带，到达穹隆并切开阴道，切除子宫。如果子宫较小，可以直接经阴道取出，如果子宫较大，需要在阴道内用器械充分保护阴道壁及腹腔脏器的情况下，对切、斜切或环切子宫肌层后经阴道取出。可以选择腹腔镜下缝合阴道壁或经阴道缝合。对肥胖患者，腹腔镜下缝合更为合适。

　　　　　　(三)腹腔镜下子宫切除术术式评价

腹腔镜下子宫切除包括全子宫切除和次全子宫切除术。前者包括腹腔镜辅助阴式全子宫切除(laparoscopicassistedvaginalhysterectomy，LAVH，即typeⅠ～Ⅲ)和腹腔镜下全子宫切除（totallaparoscopichysterectomy，TLH，即TypeⅣ），后者包括腹腔镜辅助次全子宫切除术（laparoscopicassistedsubtotalhysterectomy，LASH）和腹腔镜筋膜内子宫切除术（classicintrafascialsupracervicalhysterectomy,CISH）。需结合患者的年龄、病史、体检、患者意愿及术者经验选择个体化的治疗方案。

1.TLH手术步骤完全等同于传统的TAH，只是在腹腔镜下完全将子宫附着的韧带及血管切断，将游离的子宫经阴道取出。手术需有完善的手术设备，电凝是基本的手术器械。

2.LAVH在腹腔镜下进一步评价TVH的可能性，视情况预先处理盆腔存在的不利因素，如粘连的分解、内膜异位灶的电凝甚至分离膀胱、结扎子宫动脉，直到TVH可得以顺利进行，然后经阴道完成剩余步骤。该术式避免了困难的宫旁处理，降低了手术难度，增加了手术安全性。LAVH对手术器械的要求相对较低，只要有单极或双极电凝及剪刀就可完成手术，但要求术者有阴式子宫切除手术的基础。

TLH和LAVH均属于腹腔镜全子宫切除，一般而言，两种手术方式有相同的适应证，但对子宫固定、患者重度肥胖、阴道狭窄、深部子宫内膜异位症、有肠道手术史估计粘连广泛者，TLH较LAVH有一定优势。如果术者操作娴熟，手术设备(如超声刀、Ligasure等)齐全，则可行TLH，否则，LAVH是可选择的安全的手术方式。

3.LASH手术步骤同经腹次全子宫切除术，该术将病变宫体切除，保留宫颈，使盆底结构及阴道长度不受影响，不影响术后性生活。对于想保留子宫颈的年轻患者来说，如果排除宫颈病变，可以考虑该术式。

4.CISH切除病变的子宫体及容易癌变的子宫颈内膜组织和子宫颈鳞柱状上皮交界区，同时盆底结构及阴道长度不受影响，对提高患者的生活质量有益。经阴道旋切宫颈时，要选择好合适的子宫切割器(calibrateduterineresectiontool,CURT-set)。切割器过大会造成膀胱和直肠、宫颈旁血管损伤；切割器过小，会残留宫颈移性带上皮，导致宫颈腺体囊肿或残端癌发生的可能。该术同样没有完全切除宫颈组织，因此不适用于存在宫颈和子宫内膜病变者。

LASH及CISH需要特殊的手术器械，即整套腹腔镜子宫切除器械才能完成。对子宫增大到16～20孕周的患者、剖宫产术后子宫膀胱腹膜反折致密粘连或直肠子宫陷凹广泛致密粘连患者有其优势。但在疑有宫颈、子宫内膜癌或子宫肉瘤时，不宜选择需将宫体旋切后取出的手术方式。

总之，随着腹腔镜技术的逐渐推广及应用，手术者的经验累积日益丰富，腹腔镜下子宫切除术的指征较前有所扩大，但仍无法完全取代传统开腹手术。应该依据自身经验、医院技术水平及患者经济情况综合考虑，制定个体化的治疗方案。

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