ACOG指南ACOG指南围产期病
2017-4-17 来源：不详 浏览次数：次摘要：
很多孕期病毒与寄生虫感染与孕妇及胎儿严重的不良结局密切相关。在美国，最常见的影响妊娠的感染包括巨细胞病毒（CMV）、细小病毒B19、水痘带状疱疹病毒（VZV）、弓形虫。本指南的主要目的是描述这些感染的特点、其传播途径及对母儿的影响，并提出妊娠期治疗指南。
背景：
通常来讲，围产期感染如果发生在妊娠早期对胎儿的影响更加严重，因为妊娠早期感染会干扰胎儿器官的分化。妊娠中、晚期感染会导致胎儿神经系统损害或发育障碍。尽管先天性感染也可以完全没有临床症状，但宫内感染有可能发现相关异常超声表现，包括宫内生长受限、肠回声增强、颅内或肝内钙化、脑积水、小头畸形、孤立性腹水、心包或胸腔积液，或非免疫性水肿。
巨细胞病毒（CMV）
巨细胞病毒是一种双链DNA疱疹病毒，通过接触感染的血液、唾液、尿液或性接触传播。巨细胞病毒的潜伏期是28-60天，平均40天。感染产生的免疫抗体IgM会在30-60天内消失。病毒血症可在初次感染的2-3周后被检测到。成人初次感染巨细胞病毒通常没有临床症状。仅少数患者会出现单核细胞增多综合征的表现，包括白细胞增多症、淋巴细胞增多症、肝功能异常、发热、萎靡不振、肌肉疼痛和寒颤（1）。初次感染后，巨细胞病毒会潜伏在宿主细胞内，复发感染发生于潜伏的病毒被激活后。仅在极少数病例中，巨细胞病毒的复发感染是由感染了新的病毒所致。
孕妇感染巨细胞病毒的流行性无论原发感染还是复发感染均因地域不同而变化，原发感染发病率为0.7%到4%，而复发感染发病率升至13.5%（2）。CMV的垂直传播可能发生于原发或复发CMV感染所致的经胎盘感染、分娩时暴露于污染的生殖道分泌物、或者母乳喂养。大多数先天巨细胞病毒感染的婴儿出生时没有症状。先天性CMV感染的临床表现包括：黄疸、皮肤瘀斑、血小板减少、肝脾肿大、发育迟缓和非免疫性水肿（3，4）。在美国每年治疗CMV感染所致并发症的费用估计大约20亿元（2），这些费用覆盖了50-80%的CMV血清阳性孕妇的治疗。
CMV感染是最常见的先天性感染，其发生率占全部新生儿的0.2%-2.2%，也是导致先天性耳聋的主要原因。垂直传播可以发生在妊娠的任何阶段，当感染发生在妊娠晚期时，垂直传播的风险最大。然而，母亲孕早期CMV感染会导致更加严重的胎儿后遗症。初次感染CMV的孕妇垂直传播给胎儿的风险是30-40%（6），在初次感染所致宫内感染的胎儿中，10%出生时有CMV感染症状并发展为后遗症（7）。接近30%严重感染的婴儿死亡，80%的幸存者存在严重的神经系统疾病（5，8）。严重胎儿感染的发生率在复发感染的孕妇中明显低于初次感染的孕妇。垂直传播在复发性CMV感染孕妇的发生率是0.15-2%（8，9），感染了母亲再激活的CMV病毒的胎儿出生时通常没有症状。先天性耳聋是最典型的复发感染所致的最严重的后遗症，而且复发感染所致的先天感染未必会造成多发后遗症（9）。因暴露于感染的宫颈分泌物或母乳所致的CMV感染是不会有任何临床症状的，也不会有严重的新生儿后遗症。
细小病毒B19
细小病毒B19是一种单链DNA病毒，可导致儿童期传染性红斑，也被称作第五疾病。在免疫健全的成人，细小病毒B19感染最常见的症状是躯体网状皮疹和外周关节病，然而近33%的感染者是没有症状的（10）。另一种临床表现是一过性再生障碍性危象，在有潜在性血红蛋白病的人群中更加多见。大多数感染是轻微的，多数人在细小病毒B19感染后只需要支持治疗就能够完全康复。
细小病毒B19大多数通过呼吸道和手-口接触传播。被感染者在感染后5-10天至皮疹出现之前具有传染性，出疹后不再有传染性（11）。感染后患者体内会同时出现IgM和IgG抗体。IgM抗体持续存在1到数月，表示近期有感染。IgG抗体长期持续存在，如合并IgM阴性，表示以前感染过且已具有免疫力。细小病毒B19血清学阳性的发生率随年龄而增长，在青少年和成人中发生率高于60%（11）。孕妇感染细小病毒B19的风险与同感染人群接触的程度有关。家庭成员中有感染的人群血清学阳性的风险接近50%（12-15）。在幼儿园或教室的传播风险相对低一些，大约20-50%（15-17）。
尽管细小病毒B19感染可对胎儿造成不良影响，但孕妇近期感染对胎儿的致病风险是比较低的（18）。有报道称胎盘传播约占33%（19），胎儿感染细小病毒B19与自然流产、胎儿水肿、死胎有关。细小病毒B19血清学阳性的孕妇中妊娠丢失的发生率为2%-9%（20-22）。一些报道认为，高达18%的非免疫性水肿是因宫内细小病毒B19感染所致（23-24）。胎儿水肿通常由再生障碍性贫血、心肌炎和慢性胎儿肝炎所致。细小病毒B19感染对胎儿造成严重的影响多数发生在妊娠20周之前感染的孕妇（20）。胚胎停育常发生于孕妇感染病毒后1-11周。然而，如果孕妇感染后8周内没有发生胎儿水肿，则水肿不会再发生（23）。对存活下来的先天性细小病毒B19感染的胎儿长期随访的结果通常都是正常的（25，26）。
水痘带状疱疹病毒（VZV）
水痘带状疱疹病毒是一种DNA疱疹病毒，传染性很强，通过呼吸道或密切接触传播。易感人群暴露后的发病率是60-90%。感染后的潜伏期是10-20天，平均14天（27）。疱疹出现前48小时至水疱表皮的痂脱落期间患者均具有传染性。原发性感染导致水痘，临床症状为发热、萎靡不振、斑丘疹瘙痒并形成小疱。原发性感染后，VZV潜伏于感觉神经节，如被激活可以导致水疱样红疹，称作带状疱疹。感染后的几天内患者体内就能产生VZV抗体，而且先前的VZV感染就已获得终身免疫。
因为人群中广泛存在自然免疫力，怀孕妇女感染水痘并不多见（发生率0.4-0.7/孕妇）（28）。孕期并发水痘的感染对孕妇、胎儿和新生儿会造成意外的不良影响。所致疾病通常为儿童期良性和自限性疾病；然而全国关于水痘的死亡数据表明尽管20岁及以上的成人水痘的发病率不到5%，但这部分人群在与水痘相关的死亡中占55%（29）。严重的并发症，例如脑炎和肺炎，在成人比儿童更多见。孕期水痘性肺炎是导致孕妇死亡的一个高危因素（30，31）。
孕期水痘可能通过胎盘传播，导致先天性或新生儿水痘。妊娠前20周感染才有导致先天性水痘综合症的风险，发生率低，大约只有2%，表现为皮肤瘢痕形成，四肢发育不全，脉络膜视网膜炎和小头畸形（32-34）。当孕妇在分娩前5天至分娩后48小时内发生水痘时，因新生儿免疫系统相对不成熟，出生后缺乏母体抗体的保护，所以感染VZV的新生儿死亡率有较高（35，36）。
弓形虫
弓形虫病是由寄生于细胞内的弓形虫所致。弓形虫以多种形式存在：可以是具有侵袭性的分裂体，也可以是具有侵袭潜能的囊泡或卵子。人类通常是通过食用了感染弓形虫动物的未煮熟的肉、被感染的昆虫叮咬、与感染弓形虫的猫（唯一确定的宿主）密切接触等途径感染的。感染弓形虫通常无症状，尽管经过5-18天的潜伏期后，会出现一些非特异性的症状。最常见的是无症状性宫颈淋巴节病，仅有10-20%的成人患者有症状。其它症状包括发热、萎靡不振、夜间盗汗、肌肉疼痛和肝脾肿大。感染弓形虫后会出现寄生虫血症，发生于孕妇弓形虫可种植于胎盘继而导致胎儿的感染。感染孕妇传播弓形虫是目前公认的先天性弓形虫最重要的传播方式。且传播几率取决于孕妇感染的时间，感染发生的孕周越晚，传播的几率就越大。早孕期感染垂直传播的几率是10-15%，中孕期可达25%，晚孕期则超过60（37，38）。感染的严重性也取决于发生垂直传播的孕周。胎儿越早被感染，病情就越重。大多数被感染的婴儿出生时没有感染的表现，但55-85%的婴儿会出现后遗症，包括脉络膜视网膜炎（对视力会造成严重的损害）、失聪、或智力缺陷（39-41）。先天性弓形虫感染的其他临床表现包括皮疹、肝脾肿大、腹水、发烧、脑室钙化、巨脑室和癫痫等（42-44）。
弓形虫急性感染后，IgM抗体出现较早并在1月内达高峰。IgG抗体出现在IgM抗体后，感染后的几个星期内都可以检测到，并提供免疫力。高滴度的IgG、IgM抗体可能持续多年，在免疫功能健全的成人，其临床过程是良性和自限的。
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