糖尿病分级诊疗服务蒙医技术方案

糖尿病分级诊疗服务蒙医技术方案

糖尿病属蒙医“希和日希净病”范畴，现代蒙医临床针对糖尿病的诊疗中，都以“希和日希净”命名。蒙医药的前辈们在与疾病斗争的悠久历史长河中，认识并记载了“希和日希净病”，在蒙医古籍“四部医典”中详细记载了“希和日希净病”的症状、诊断和治疗方法，蒙医药的前辈们在长期的医疗实践中积累和丰富了“希和日希净病”的诊治经验。尤其近几年的蒙医药临床研究证明，蒙医、蒙药在治疗希和日希净病方面有独到之处，已经取得了显著的成效。

蒙医药对希和日希净病的防、治，避免和延缓其并发症的发生、发展，改善患者的精神面貌，提高患者的生活质量，减轻患者痛苦和经济、思想负担方面都有着其他药物和方法难以替代的作用。且蒙医药治疗方法有毒副作用小、使用简便、价格低廉等优势，其社会效益和经济效益都是很显著的。

一、我国希和日希净病的现状

（一）患病率。我国成人希和日希净病的患病率为9.7%，患者总数达万。希和日希净病包括1型希和日希净病、2型希和日希净病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型希和日希净病约占希和日希净病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构开展。据此估算，全国现有适宜开展分级诊疗基层首诊的2型希和日希净病患者约万人。

（二）发病率。我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根

据历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者约万。内蒙古自治区人口.04万，糖尿病患病率14.6%，患病人数约.61万。

二、糖尿病分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准

（一）目标

充分发挥“分级诊疗服务”作用，从基层蒙医医疗机构开始，指导患者早期预防，合理就医和采用规范的蒙医药疗法进行治疗。发挥蒙医药在糖尿病“三级预防”、健康管理等方面的作用，使糖尿病临界人群得到早期预防；糖尿病患者血糖控制达标；糖尿病并发症的发生得到控制、延缓或逆转。糖尿病的并发症发生率、疾病致残率和致死率控制在国家疾控标准之内。

（二）路径（如下图）

（三）双向转诊标准

1.上转至医院的标准如有以下情况之一：

（1）基层医疗卫生机构不能提供希和日希净病蒙医辨证治疗或蒙医药服务时。

（2）经蒙医药综合治疗2周之后，血糖未达到“满意”控制目标或症状为改善者。

(3)初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。

(4)儿童和年轻人(年龄25岁)糖尿病患者。

(5)妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。

(6)希和日希净病急性并发症：随机血糖≥16.7mmol／L伴或不伴有意识障碍(确诊的希和日希净病酮症；疑似为希和日希净病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒)。

(7)反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖。

(8)血糖、血压和／或血脂不达标者：①血糖(FPG、餐后2h血糖或HbAIc)控制不达标，调整治疗方案规范治疗3～6个月后HbAlc8.0％者；②血压控制不达标，调整治疗方案并规范治疗3个月后血压／80mmHg；③血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗6个月后LDL-C2.6mmoL／L。

(9)希和日希净病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、希和日希净病足或周围血管变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。

(10)希和日希净病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；希和日希净病肾病导致的肾功能不全；希和日希净病视网膜病变导致的严重视力下降；希和日希净病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；希和日希净病足)。

(11)血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。

(12)出现严重降糖药物不良反应难以处理者。

(13)明确诊断、病情平稳的希和日希净病患者每年应由专科医师进行两次全面评估，对治疗方案进行评估。

（14）医生判医院处理的情况或疾病时。

2.下转至基层医疗卫生机构的标准。经蒙医治疗，血糖达到“满意”控制目标或症状改善，已确定蒙医辨证治疗方案或蒙药制剂治疗方案者。即：

（1）初次发现血糖异常，已明确诊断并已确定蒙医辨证治疗方案或蒙药制剂治疗方案者，确定治疗方案。

（2）希和日希净病急性并发症治疗后病情稳定，已确定蒙医药辨证治疗方案者。

（3）希和日希净病慢性并发症已确诊，已确定蒙医药辨证治疗方案者。

（4）上转至二级以上蒙医医疗机构，经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：①血糖达标：FPG7.0mmol/L；餐后2小时血糖10.0mmoL/L；②血压达标：/80mmHg；③血脂达标：LDL-C2.6mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。并为继续治疗和康复，需重新确定蒙医药辨证治疗方案者。

三.希和日希净病高危人群的筛查与风险评估

（一）希和日希净病筛查。

对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜至少每1年筛查一次。65岁及以上老年人每年2次。

空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）或糖化血红蛋白。

（二）希和日希净病高危人群

1.年龄≥40岁。

2.有糖调节受损（IGR）史。

3.超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。

4.静坐生活方式。

5.一级亲属中有2型希和日希净病家族史高危种族。

6.有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠期希和日希净病（GDM）史妇女。

7.高血压（收缩压≥和（或）舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗。

8.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥mg/dl），或正在接受调脂治疗。

9.动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。

10.有一过性类固醇糖尿病病史者。

11.多囊卵巢综合征（PCOS）患者。

12.长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。

希和日希净病风险评分表

评分指标

分值

年龄(岁)

20-24

0

25-34

4

35-39

8

40-44

11

45-49

12

50-54

13

55-59

15

60-64

16

65-74

18

体重指数(kg/m2)

22

0

22-23.9

1

24-29.9

3

≥30

5

腰围(cm)

男性75，女性70

0

男性75-79.9，女性70-74.9

3

男性80-84.9，女性75-79.9

5

男性85-89.9，女性80-84.9

7

男性90-94.9，女性85-89.9

8

男性≥95，女性≥90

10

收缩压（mmHg）

0

-

1

-

3

-

6

-

7

-

8

≥

10

希和日希净病家族史（父母、同胞、子女）

无

0

有

6

性别

女性

0

男性

2

注：判断希和日希净病的最佳切入点为25分，故总分≥25必须行OGTT，确定是否患希和日希净病。

（三）希和日希净病诊断

医院不具备希和日希净病诊断能力的，上转医院进行确诊。

希和日希净病的确诊：

测定空腹血糖

空腹血糖6.1mmol/L其它情况空腹血糖≥7.0mmol/L

排除希和日希净病执行葡萄糖耐量试验希和日希净病确诊

排除糖尿病希和日希净病确诊

（四）希和日希净病患者初次评估

1、应用蒙医“三诊合参”的方法，重点进行病史、症状与体征、舌、脉、尿等综合信息采集。

2、空腹血糖、餐后血糖、葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白测定等实验室检测。

希和日希净病初次评估项目表

病史

·年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症、DKA）

·饮食、运动习惯、营养状况

·是否接受过希和日希净病教育

·复习以往的治疗方案和治疗效果（如HbA1c记录）、目前治疗情况包括药物、饮食和运动、血糖检测结果

·DKA发生史：发生频率、严重程度和原因

·低血糖发生史：发生频率、严重程度和原因

·希和日希净病相关并发症和合并症史

微血管并发症：希和日希净病视网膜病变、希和日希净病肾病、神经病变（感觉性包括足部损伤、自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等）；

大血管并发症：心血管病、脑血管病、外周动脉疾病

合并症：高血压、血脂紊乱、代谢综合征、高尿酸血症

其他：心理问题、口腔疾病

体格检查

·身高、体重、BMI、腰围、臀围

·血压、心率、心电图

·眼底检查

·甲状腺触诊

·皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位）

·详细的足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、

震动觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝触觉）

实验室检测

·HbA1c：如果没有2～3个月内的结果，需要测定

·在1年之内没有如下结果，需要测定

血脂谱，包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯

肝功能

尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算比值

血清肌酐和计算的GFR

血脂异常症和年龄50岁的妇女需测定血清TSH

注：DKA：希和日希净病酮症酸中毒；HbA1c：糖化血红蛋白；BMI：体重指数；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；GFR：肾小球滤过率；TSH：促甲状腺激素

六.希和日希净病患者的治疗

（一）治疗目标

希和日希净病患者的控制目标

血糖

糖化血红蛋白

7.0%(需个别化考虑)

空腹(餐前)血糖

4.4-7.0mmol/L

非空腹时血糖

10.0mmol/L

血压

收缩压/舒张压

/80mmHg

血脂

LDL-C(mmol/L)

未合并冠心病2.6

合并冠心病1.8

HDL-C(mmol/L)

男性1.0，女性1.3

TG(mmol/L)

1.5

TC(mmol/L)

4.5

体重指数

BMI(kg/m2)

24.0

尿白蛋白/肌酐比值

(mg/mmol)

男性2.5（22mg/g），女性3.5（31mg/g）

尿白蛋白排泄率

μg/min

20(30mg/24小时)

主动有氧运动

(分钟/周)

≥

（二）蒙医健康指导

根据蒙医辨证施治和患者体质辨识，结合体质辨识，蒙医健康状态评估结果，确定健康指导方法。

应用蒙医心身医学调理情志，祛除发生和影响糖尿病治疗的负面精神因素，增加精神正能量，增强战胜疾病的信心。

辨证施膳。根据蒙医体质辨识和食物性味归经给予膳食指导，同时，指导患者控制总热量摄入，脂肪摄入和含糖、盐量高的食物摄入量，戒烟、戒酒。

运动调养。为管理对象个体化选择恰当的运动方式、运动量、运动时间和频度。

（三）希和日希净病的治疗与评估

（1）希和日希净病高危患者的治疗

应用蒙医辨证施治的方法采取调理、平衡和提高身体各系统脏器功能；改善肝肾功能，促进和增强胃之三阳功效；促进人体新陈代谢，祛浊生津的原则，应用蒙医进行综合治疗。

（2）从未用过其他中西药物的患者

①急性期、危重期应蒙西药结合治疗，西药应用以降糖控制发展为原则，血糖控制后以蒙药为主辩证施治。逐步减少西药用量，不使其产生降糖药物的依赖，最终摆脱降糖药物，以蒙医药调理达到痊愈。

②已在其他医疗机构确诊并治疗效果不佳的患者，采取调整降糖药物的品种、剂量、服药次数和方法。配合蒙医蒙药全身调理、精准定位、辩证施治。逐步减少对降糖药物的依赖，使得全身症状好转，血糖得到有效控制，未出现诱发并发症的迹象。

③经多家医疗机构治疗效果不佳，已出现并发症的患者，采取蒙西药结合，西药以控制血糖；蒙药以全身调理，恢复精力，促进祛腐生津的原则进行综合治疗。为控制并发症的进一步发展，采取有效的对症治疗，逐步使并发症的危害降到最低，患者精、气、神得到全面恢复，血糖得到有效控制，并发症得到好转，不再进展。

④希和日希净病已确诊，经多方治疗效果不佳，并发症已出现危象，难以逆转的患者，采取蒙医心身疗法，恢复其战胜病魔的信念，应用蒙医蒙药进行全身调理，减少患者精神、身体的痛苦，调理营养膳食，使其恢复体质。西药用于控制血糖。针对已出现的并发症采取蒙西医药结合对症治疗，以最大限度减少患者的病痛。

（3）希和日希净病患者的管理

①患者分类管理标准。1.常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的患者。2.强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差的患者。

②患者分类管理方式与内容。在患者随访管理中增加蒙医辨证，常规管理为每2月1次，强化管理为每月1次。1.根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。2.随访的内容和频次如下：

随访内容

常规管理

强化管理

症状

3个月1次

每2个月1次

身高、体重和体质指数

3个月1次

每2个月1次

生活方式指导

3个月1次

每2个月1次

血压

3个月1次

每2个月1次

空腹和餐后血糖

3个月1次

每2个月1次

体格检查

3个月1次

每2个月1次

注：常规管理面对面随访次数达4次，强化管理面对面随访达6次;根据患者病情进展，每半年调整1次管理级别。

③患者自我管理。

自我管理小组管理指标增加蒙医指标：希和日希净病蒙医药防治知识知晓率。

成立由15-20名希和日希净病患者组成的自我管理小组，每组全年开展活动至少6次，其中希和日希净病防治知识讲座、技能培训至少2次。

自我管理小组管理要求：

A．血糖知晓率达%。

B．血糖防治知识知晓率≥95%。

C．药物的治疗作用及副反应知晓率≥95%。

D．患者就医依从性和医嘱执行率≥95%。

E．行为干预执行率≥95%。

F．膳食干预执行率≥95%。

八、监测项目常规

监测项目

针对的

并发症

针对的

合并疾病

频率

检查地点

体重/身高

肥胖

每月一次

社区

腰围

肥胖

每月一次

社区

血压

高血压

每月至少4次

社区

空腹/餐后血糖

每月4次

（1次空腹

1次餐后）

社区

糖化血红蛋白a

三月一次

1次在社区，1医院

尿常规

希和日希净病肾病

每三月一次

社区

总胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯

高脂血症

每半一次

社区

尿白蛋白/尿肌酐b

希和日希净病肾病

每半一次

医院

肌酐/血尿素氮

希和日希净病肾病

每半一次

社区

肝功能

肝功能异常

每半一次

社区

促甲状腺激素c

甲状腺功能异常

必要时进行

医院

心电图

心脏大血管并发症

每月一次

社区

眼：视力及眼底

希和日希净病视网膜病变

每半年一次

医院

足：足背动脉搏动

希和日希净病足

每年一次

社区

神经病变的相关检查

周围神经病变

每年一次

社区