中国重症脑血管病管理共识要点

共识制定者：

中华医学会神经病学分会

中华医学会神经病学分会脑血管病学组

脑血管病已成为严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病。脑血管病的致残率和病死率高，可给社会、家庭和个人带来沉重的负担。在我国，脑血管病已超过缺血性心脏病成为头号死亡病因，同时也是导致成人残疾的首要病因。相关资料显示超过20%的脑卒中患者出院时需要转入康复机构，而30%的患者遗留永久残疾，需要长期护理。

尽管由于发病机制不同，不同类型的脑血管病预后不尽相同，但疾病的严重程度与患者的预后密切相关，是患者预后的决定性因素。未经治疗的大面积半球脑梗死（largehemisphericinfarction，LHI）神经功能恶化及病死率高达40%-80%。即使经过积极的药物和手术治疗，伴脑水肿的大面积缺血性脑卒中的病死率也高达20%-30%，绝大部分存活的患者仍遗留严重的神经功能残疾。因此，降低重症脑血管病的致残率和病死率已成为脑血管病管理的核心任务。

重症脑血管病的管理现状

推荐意见：应进一步开展具有我国特点的重症脑血管病研究（I级推荐，C级证据）。

重症脑血管病的管理体系

一、神经重症监护病房（NICU）

推荐意见：卒中单元是脑血管病的有效管理模式，建议结合重症脑血管病的特点，运用重症医学技术手段进行综合管理，有条件应建立NICU负责重症脑血管病的管理（I级推荐，A级证据）。

二、入住NICU的患者标准

推荐意见：应对患者进行全面评估，结合患者的临床表现、影像学改变及监测指标对病情的严重程度进行评估判断，识别重症脑血管病患者，进行重症脑血管病管理模式（I级推荐，C级证据）。

重症脑血管病的管理方案

一、总体管理

气道管理

推荐意见：

?（1）应重视患者的气道管理，维持氧饱和度＞94%（I级推荐，C级证据）。

?（2）在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时，应行气管插管，必要时辅助机械通气（I级推荐，C级证据）。

?（3）当患者病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管（I级推荐，C级证据）。

?（4）当患者拔管失败或插管超过14d，应选择时机进行气管切开（II级推荐，C级证据）。

血压管理

推荐意见：

?（1）目前缺乏充分的证据对重症脑血管病的血压管理提出指导意见。建议遵循现行相关脑血管病血压管理指南进行个体化管理。

?（2）尚无研究证明LHI与其他缺血性脑卒中降压治疗不同。接受溶栓治疗的患者血压应降至/mmHg以内。降压治疗应慎重，避免低血压的发生。降压治疗时应注意平稳降压，减少血压变异（I级推荐，B级证据）。

?（3）根据急性脑出血患者的临床表现实施降压治疗，/90mmHg可作为参考的降压目标值（III级推荐，C级证据）。尽管将脑出血人群收缩压快速降至mmHg是安全的（I级推荐，A级证据），并可改善患者的神经功能（II级推荐，B级证据），但目前尚缺乏重症脑出血患者快速降压安全性及有效性的研究，应进行个体化治疗，有待开展进一步的研究来评估重症脑出血患者快速降压治疗的安全性与有效性（III级推荐，C级证据）。

?（4）目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标，建议监测血压，评估缺血性脑卒中与再出血风险及维持脑灌注压的利弊。建议将已发生动脉瘤破裂的患者收缩压控制在mmHg以下，同时避免低血压发生，保持平均动脉压在90mmHg以上，可使用静脉短效降压制剂降低血压（III级推荐，C级证据）。

体温管理

推荐意见：

?（1）发热是脑卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症脑血管病患者的体温监测（II级推荐，C级证据）。

?（2）体温升高时应全面寻找原因，在治疗病因的同时可以考虑降温治疗，缺血性脑卒中患者体温超过38℃，可采用降温药物与物理降温结合的方式降低体温（III级推荐，C级证据）。

?（3）目前缺乏足够的证据证实治疗性低温可以改善脑血管病患者的预后，在充分沟通及评估后对某些重症脑血管病患者（LHI）可考虑低温治疗（III级推荐，C级证据）。

疼痛管理

推荐意见：

重症脑血管病患者出现疼痛症状时，可根据病情选择止痛药物，出血性疾病应慎用阿司匹林等抗血小板药物，密切监测药物的不良反应（III级推荐，C级证据）。

血糖管理

推荐意见：

?（1）密切监测血糖，避免血糖过高或过低。

?（2）建议将血糖水平控制在7.7-10.00mmol/L（II级推荐，B级证据）。

血钠管理

推荐意见：

重视监测血钠浓度，分析低钠血症的原因，根据不同病因纠正低钠血症，同时注意纠正低钠过程出现的不良反应（I级推荐，C级证据）。

血红蛋白水平

推荐意见：

贫血与重症脑血管病患者的预后不良有关，建议应重视纠正重症脑血管病患者的低血红蛋白水平，开展进一步研究确定输血在重症脑血管病治疗中的疗效（III级推荐，C级证据）。

营养支持

推荐意见：

?（1）进行营养风险评估，制定营养支持方案。

?（2）及早评估患者的吞咽功能，确定营养支持途径，推荐肠内营养支持，如因胃肠功能不全使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考虑肠内、肠外营养结合或肠外营养支持（I级推荐，B级证据）。

预防深静脉血栓形成

AHA/ASA脑出血指南尤其推荐在ICU中加强患者的监测和管理，由临床医师和专业神经护理人员负责，由于重症脑血管病患者大多病情危重，常需卧床制动，预防深静脉血栓是重要内容之一。主要的预防措施包括药物、运动与物理疗法。

抗凝药物是预防深静脉血栓形成（DVT）最主要的药物。缺血性脑卒中患者推荐给予低分子肝素预防DVT，抗凝禁忌者可应用阿司匹林治疗。脑出血患者是否使用低分子肝素，应权衡DVT、肺栓塞及再出血的风险，应进行个体化处理。

运动是预防DVT的重要措施。如果患者病情稳定，没有相关禁忌证，如颅内压增加、病情恶化等证据，应尽早进行运动，但重症脑血管病患者通常病情较重，应结合具体情况而定。各种指南均推荐间断充气加压装置（intermittentpneumatic







































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