综述负性非中性试验对急性脑卒中治疗的

张步瑶刘薇翻译马新华校对

摘要

重点：虽然对急性中风有益的治疗方法数量有限(例如，卒中中心、再灌注、阿司匹林、半骨瓣切除术)，但有更多的不同作用机制的负面(与中性相反)的干预措施。为了降低未来阴性研究的风险，了解为什么以前的干预措施似乎会造成伤害是至关重要的。

观察：在随机临床试验(RCT)中，对急性缺血性中风的有益治疗数量有限，但负面(非中性)干预措施的数量远远超过这些干预措施，这些干预措施会恶化结果，包括那些被认为具有神经保护剂、抗凝剂、抗炎、清除自由基、出血或血管活性的药物。其他药物降低溶栓效率或表现出神经或心脏毒性。在脑出血中，血小板输注是危险的。再灌注治疗应尽早，但其他策略的早期干预可能反而是危险的，例如物理治疗和降压药物。

结论和相关性：从负性卒中随机对照试验中学到的教训对于设计未来的研究至关重要。多中心临床前研究是必要的，死亡的动物必须包括在分析中。随机临床试验必须评估多种神经、血管、心脏和一般安全性效应，无论这些效应是在靶上还是在靶外。所有临床前试验和随机对照试验必须全文发表。从过去吸取教训将有助于减少未来负性卒中RCT的数量。

前言

急性卒中有多种治疗干预措施，包括针对所有患者的卒中单元、再灌注疗法(如溶栓、取栓)，阿司匹林，对于急性缺血性卒中的半颅切除术；以及对超急性出血性卒中的降压治疗。相比之下，其他类别的干预措施对急性缺血性卒中没有显示出明显的效果，如抗凝、神经保护和降血压。虽然大多数急性卒中随机临床试验(RCT)都有中性的结果(即干预对其主要结果没有显著影响)，但有很大一部分结果是负面的，干预显然是危险的。负性结果的试验是不可避免的；所有随机对照试验都应遵循不确定性原则，这意味着虽然我们从一个看似合理和可辩护的想法开始，但未知因素可能会导致试验产生中性或负性的结果。然而，通过改进临床前研究设计、交付和试验期间的临床监督，可以限制结果为阴性的随机对照试验的数量。通过检查结果为阴性的急性卒中随机对照试验(本综述的主题)，我们希望能减少它们的数量。

方法

在这篇综述中，阴性是广义的，即实验治疗与一个或多个统计负性的临床结果相关，无论这些结果是否包括主要结果。因此，干预可能与更多的损伤、残疾、依赖、死亡或严重不良事件(SAE)相关。在某些情况下，数据监测委员会(DMC)或赞助商在中期分析的基础上提前停止了危险试验，在这种情况下，一旦收集了所有最终结果，相关结果可能不会仍然是负面的。在研究2个或更多剂量的试验中，危险更有可能出现在最高剂量，下面的评论往往与这个剂量有关。

这里提到的负性试验是作者通过他们自己的参考库知道的。没有进行正式的系统搜索，主要是因为许多作者将中性结果的试验称为阴性(即，不是阳性)，这大大降低了任何电子搜索的特异性。中性和否定之间的区别对于解释试验结果和评估潜在的原因都很重要，应该抵制常见的口头和书面用否定来表示不肯定的用法。干预措施包括药物、生物制品、细胞和设备。这篇综述没有涵盖大量具有中性结果的急性卒中随机对照试验，并对其进行了解释，但通常，中性结果反映了缺乏疗效或样本量小。没有进行列表数据或统计分析。

观察

缺血性卒中

关于许多阳性的卒中临床前研究未能转化为阳性随机对照试验，包括Gavestinel的开发和NXY-.，其中许多失败被归因于糟糕的临床前试验设计和实施，例如未能随机分组、掩饰治疗和盲法评估结果。此外，在多中心随机对照试验之前没有进行过多中心临床前试验。卒中治疗学术行业圆桌会议(STAIR)和来自动物实验研究数据荟萃分析和审查的协作小组(CAMARADES)发表了关于临床前研究实践的建议。对黄体酮临床前研究的荟萃分析给出了进一步的解释，发现它既减小了病变大小，又增加了死亡率。由于许多其他临床前研究倾向于忽略接受治疗的动物的死亡(死亡的动物被简单地丢弃而不被计算)，可以想象，这些遗漏的负面倾向将抵消对卒中病变体积的积极影响。

细胞保护作用

神经保护起到保护神经元免受损伤或退化的作用。由于神经血管单位中还有许多其他类型的细胞(例如，星形胶质细胞、少突胶质细胞、小胶质细胞、周细胞、内皮细胞)，更好的术语是细胞保护，它包括对所有类型细胞的保护。细胞保护在缺血性中风的各种情况下可能是有效的，包括挽救半暗带；延长再灌注窗口；减轻再灌注损伤、出血性转化和水肿形成；以及在医源性缺血期间（如血栓切除术和颈动脉内膜切除术中）保护细胞。

在脑出血(ICH)中，细胞保护可能减少血肿扩张和水肿形成。然而，现有的已完成的随机对照试验主要集中在保护半暗带上。

医院为基础的，从发病到随机化的平均时间以小时衡量，这可能太长了。院前试验，如基于救护车的镁研究，远程缺血调理和硝酸甘油(GTN)将随机化的时间减少到一小时或更短。细胞保护有多个靶点，包括减弱兴奋通路、促进抑制通路、减轻炎症、清除自由基和增加氧输送。

兴奋性中毒

缺血后，兴奋级联反应迅速开始，包括钠/钾泵失效、细胞去极化和谷氨酸释放(由电压门控钠和钙离子通道介导)，对N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体的影响导致钙内流，对代谢性受体的影响导致细胞内钙释放。同时，去极化导致钙通道开放，进一步的钙内流。细胞内钙超载迅速导致细胞死亡。上述生化过程提供了多个治疗靶点，特别是减少谷氨酸释放和拮抗谷氨酸对其受体的影响。然而，NMDA受体拮抗剂可能会阻碍神经元存活和再生的内源性机制，从而导致负面结果。

神经精神效应，记录为SAE，在涉及NMDA受体拮抗剂的随机对照试验中很常见，特别是那些测试aptiganel(离子通道位点的NMDA受体的非竞争性拮抗剂)、西帕三嗪(钠依赖的谷氨酸释放抑制剂)和selfotel(谷氨酸识别位点的NMDA受体的竞争性拮抗剂)的RCT(表1)。常见症状包括烦躁、神志不清、呕吐、幻觉和视觉障碍、嗜睡和意识减退。这些事件可能直接导致早期神经死亡。更复杂的是，出现这些症状的患者更有可能被开镇静剂，就像在selfotel的试验中看到的那样，这会导致进一步的意识减退。治疗组和对照组之间的症状不平衡导致试验提前关闭，就像selfotel一样。在大剂量aptiganel的病例中，症状伴有高血压、脑水肿和室性心律失常，再次由于危险而导致早期试验停止(表1)。精神错乱、嗜睡、意识减退和呕吐等症状是固有的令人担忧的，但它们对结果的负面影响可部分表现为其他临床情况，如增加吸入和肺炎。

然而，并不是所有的谷氨酸能调节剂都受到类似的影响。例如，Gavestinel(甘氨酸识别位点的NMDA受体的竞争性拮抗剂)在II和III期随机对照试验的荟萃分析中对死亡和死亡/依赖具有中性结果，尽管1项小规模试验为阴性。Gavestinel没有引起神经精神不良反应，可能是因为它的大脑渗透能力较差。同样，镁(谷氨酸能神经传递的内源性抑制剂)在两个大型随机对照试验中没有引起症状或不良结果。

炎症

炎症是缺血性卒中病理生理学的基础因素，其作用由可溶性成分和细胞成分介导。白细胞介素1(IL-1)是一种促炎细胞因子，在中风后上调并导致预后恶化，其作用是通过其他细胞因子介导的，如白细胞介素6和C反应蛋白。

缺血性卒中之后还会有多形核白细胞侵入大脑。白细胞可能通过直接或作为白细胞-血小板结合物堵塞微血管而导致脑缺血。白细胞还可能损伤内皮细胞并释放自由基。其中许多过程是通过表达在活化的白细胞(CD11b/CD18)、内皮细胞(CD62P[P-选择素]、CD54[细胞内粘附分子1；ICAM-1]、CD62E[E-选择素])和血小板(P-选择素)的粘附分子介导的。阻断这些粘附分子可能会减弱和延迟白细胞的侵袭和随后的微血管闭塞。血小板也有助于炎症，但据我们所知，旨在减轻血栓性炎症的试验尚未进行。

一些RCT已经评估了重组因子通过限制激活来抑制中性粒细胞侵袭的效果，与内皮细胞的粘附以及迁移。Enlimomab，一种与内皮细胞ICAM-1结合的鼠单克隆抗体(1A29，RR1.1，R6.5)，在III期Enlimomab急性卒中试验(EAST)中进行了评估，结果为负性，与死亡相关(表1)。在试验后的实验室研究中，大鼠实验性中风后给予Enlimomab与产生抗ICAM-1的宿主抗体以及激活循环中的中性粒细胞、补体和微血管有关。类似的，体外激活的人中性粒细胞表现为CD11b表达增加和氧化爆发活性增加。

自由基

脑缺血再灌注和脑出血后会产生自由基(不带电荷的分子，具有不成对的价电子，通常活性很高)。自由基如超氧化物歧化酶(O?2)和活性氧物种，如过氧化氢(H2O2)和过氧亚硝酸盐(OONO?)可损伤多种细胞分子，包括核酸、蛋白质和脂质，从而降低或改变细胞功能。多种自由基清除剂(如替拉扎德、依布塞林和依达拉奉)和1种自由基捕捉剂(NXY-)已经在缺血性卒中中进行了试验。尽管依达拉奉在日本获得了急性期神经保护的许可，但NXY-的大型试验结果是中性的。相比之下，替拉扎德治疗急性缺血性中风试验的荟萃分析结果为负性；一项随机对照试验本身为负性(甲磺酸替拉扎钠在急性缺血性卒中患者中的安全性[STIPAS])，另一项试验指导委员会根据DMC的危险建议提前停止了试验。

氧

缺血性卒中与组织缺氧有关，因此增加缺血性脑损伤的氧气供应似乎很有吸引力。有几项试验已经补充了氧气，或者试图通过注射可溶性形式的血红蛋白来改善组织的氧合。中等规模的RCT氧气补充与死亡或残疾增加的趋势相关；然而，治疗组在基线(基线失衡)方面并不是很匹配。较晚且大得多的氧补充RCT的结果是中性的。

服用以血红蛋白为基础的氧气载体地阿司匹林交联血红蛋白，在3个月时会增加血压以及死亡、损伤、残疾。机制研究表明，地阿司匹林交联血红蛋白清除有效的血管扩张剂一氧化氮，增加有效的血管收缩剂内皮素的释放，联合应用预计会增加脑缺血和水肿，从而恶化预后。

降低Alteplase纤溶活性

STAIRVII联盟强调了确认新的干预措施不会干扰阿替普酶的有益效果的重要性，这反映了美国食品和药物管理局需要证据(使用体外试验)来证明调查剂不会干扰阿替普酶的纤溶活性。有两个可能发生这种情况的例子。首先，静脉注射促红细胞生成素在急性缺血性中风中被检测，并且与死亡增加有关，其中很大一部分与梗死出血转化增加有关。值得注意的是，开放标记阿替普酶的使用率很高(63%)。随后，发现促红细胞生成素可加重已接受阿尔泰治疗的动物的继发性脑出血。这种联合作用与基质金属蛋白酶9、活化B细胞的核因子κ轻链增强器和IL-1受体相关激酶1的增加有关。最近，IL-1受体拮抗剂的II期随机对照试验报告了对改良Rankin评分的负面影响。在后期分析中，假设IL-1受体拮抗剂和阿尔替普酶之间存在负相互作用。

血压

在健康人群中，脑血流自动调节能够在全身血压的一个范围内严密地调节脑血流，然而，缺血性脑卒中后脑血流自动调节受损导致脑灌注与血压相关。大于75%的缺血性或出血性脑卒中的病人在卒中发生后血压增高,这与死亡率增加有关.因此，当有病理生理学上认为不治疗血压甚至升高血压，有流行病学依据支持降低血压。有多个试验检验了这个难题。

降低血压

降低血压可能是急性卒中干预的目标，也可能是已知或未知的非目标后果。已进行过多项降压药试验，但仍不确定降低血压与治疗急性缺血性卒中的相关性。更糟糕的是，几项抗高血压药随机对照试验的结果均为负性，包括β受体拮抗剂(即阿替洛尔和心得安)以及钙通道阻滞剂(CCB，例如尼莫地平)的研究(表1)。此外，其他具有非靶向降压作用的药物(利福利嗪和非司匹林)已经对结果产生了负面影响。

二氢吡啶类CCB尼莫地平已经进行了多次随机对照试验，汇总荟萃分析发现了一种中性效应，没有总体益处或风险。然而，尼莫地平阳性和接近阳性试验数据的可靠性存在不确定性，涉及一名神经科医生，该神经科医生后来被判伪造病例罪名成立。虽然这些试验的目标是神经保护，但也观察到了深刻的降压作用，特别是静脉注射尼莫地平，血压下降的程度与对预后的负面影响有关。其他CCB的数据太少，无法得出结论，说明这种情况是否只适用于尼莫地平、CCB的二氢吡啶类(如伊拉地平)，还是适用于所有类别的CCB(如氟桂利嗪)。

升高血压

尽管有意提高急性卒中血压的研究很少，一些化合物，如aptiganel和地阿司匹林交联血红蛋白已经发生了意外的血压升高，这些都与对预后的负面影响有关。认为通过增加脑灌注增加血压可能是有益的看法，必须与缺血性卒中引起脑水肿和早期复发的风险增加相平衡。

心脏影响

严重的心脏不良事件(急性冠脉综合征、症状性心力衰竭、心肺骤停、室性心动过速、心室颤动和心脏死亡)在中风后相对常见，并与心力衰竭、糖尿病、肌酐水平升高、中风严重程度和心电图改变(如心房颤动、QTc间期延长和室性早搏)有关。然而，药物可能通过表现为心肌收缩或传导系统功能障碍的心脏毒性作用而增加严重的心脏不良事件。QTc间期延长(心电图上Q波开始到T波结束的时间，即心室除极到复极的时间)与卒中试验特别相关。

卢贝鲁唑阻断电压门控钠和钙离子通道，尤其是在高剂量时，与QTc间期延长和室性心律失常的发展相关，其中一些是致命的(表1)。替拉唑还与QTc间期延长(增加7.5ms；95%CI0.)和急性卒中患者的不良预后有关。

出血，包括出血性转化

梗死的出血性转化是任何抗血小板、抗凝剂或纤溶剂的并发症，尽管风险因药物类别不同而不同(附录中的附录)。颅内出血可按解剖位置分类：硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔、实质内和脑室内。或者，出血可以是无症状的，但在神经影像学或有症状的情况下是明显的。重大症状性出血可能导致死亡或严重依赖。

Alteplase被批准用于治疗超急性缺血性中风，基于强有力的证据支持其疗效，并在国内和国际指南中得到普遍推广。疗效是时间依赖的，而颅内出血的主要并发症则不是；因此，延迟给药会带来危险，而且没有好处。尽管对阿尔替普酶试验的荟萃分析显示早期死亡增加(由梗塞的致命性出血性转化所致)，但90天前死亡或依赖性的减少可以抵消这一结果。然而，另一项随机对照试验发现死亡或依赖的结果为阴性，但只有15%的受试者在发病3小时内，32%的受试者在发病后5至6小时(表1)。此外，对链激酶的4个试验的荟萃分析显示，早期和晚期死亡、早期致死性脑出血增加，对死亡或依赖没有总体益处(表1)。

ICH实验

降低血压

尽管急性脑出血大强度降压试验建议超急性脑出血应降低血压，但其他试验(一项是血管紧张素受体拮抗剂坎地沙坦，另一项是硝基血管扩张剂GTN)有否定的结果。目前，坎地沙坦治疗脑出血的负面效应的解释尚不清楚。使用GTN，ICH患者的超急性院前治疗可能抑制了止血的第一个血管收缩期。由于GTN可能有抗血小板作用，它可能也抑制了止血的第二个血小板堵塞阶段。在任何一种情况下，出血都会增加，并导致更大的血肿。正在进行和计划中的院前降压随机对照试验(使用GTN的硝酸甘油贴片在救护车中治疗急性卒中的多中心随机试验；使用乌拉地尔的实验)将有助于确认早期试验的结果，以及超急性降压是否确实有害。

血小板输注

常用的抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷等均为前药，其活性代谢物不可逆地阻断血小板功能。由于血小板是无核细胞，它们不能制造新的蛋白质，因此只有在产生新的血小板群体时(通常是在7到10天后)，血小板功能才会恢复。抗血小板治疗既可引起脑出血，又可加重其他原因引起的脑出血的严重程度。

在脑出血发作前服用抗血小板药物的患者中，有1个RCT在脑出血后6小时内输注血小板(1个浓缩血小板用于阿司匹林，2个用于氯吡格雷)。在招募名参与者完成后，血小板输注与较差的功能结果相关，死亡和SAE的增加并不显著，后者与出现的脑出血有关。作者推测了一些可能的解释，包括缺血性卒中患者和显著的脑梗死出血性转化(即，模拟原发性脑出血)，储存的血小板的激活，以及促炎血小板的作用。

常见实验问题

时机

现有循证的中风再灌注干预措施具有时间依赖性，疗效随延迟而下降(如溶栓、取栓)。虽然这种双相反应(早到中性)-尽可能早的/时间就是大脑-是急性脑卒中的普遍格言，物理治疗试验和降血压试验的结果表明，存在另一种具有三相反应的时间剖面，即从负性到中性到阳性到中性。这一模式最好用“早”来形容，但也不能说太早(图)。对于脑出血患者的降压，发作后2小时内的早期治疗是危险的(高血压卒中中硝酸甘油的快速干预试验[RIGHT-2])，稍晚的治疗是中性的(急性脑出血的降压治疗试验II[ATACH-2])，3-6小时的治疗是有益的(InterAct-27和一氧化氮在早期卒中中的疗效试验[eNOS])，此后的治疗对功能结果有中性影响。缺血性卒中的情况不太清楚，但早期(1小时)使用GTN似乎有负面结果(Right-2和P.M.B.，未发表的数据，年)，从3到6小时的结果是阳性的（ENOSEarlytrial）之后的结果是阴性的(ChinaAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke[CATIS]trialandENOStrial).这些时间依赖性反应的机理尚不清楚，可能因干预而有所不同。如上文所述，超急性脑出血血压降低与血管扩张剂可能与第一阶段（和第二阶段）止血有关。对缺血性中风的负面影响，超急性血压降低可以反映出灌注减少（可能是由于窃血），尽管后来的抗高血压药物治疗似乎并没有使脑血流量减少。可以假设一个更一般的解释，即受损或昏迷的大脑需要时间来恢复，并且不能很好地应对外部压力，如药物或治疗。这里的观点是再灌注疗法能有效地逆转病因损害。

基线不平衡

试验结果可能会受到治疗组之间预后因素基线值不平衡的影响。这可以导致试验结果在正面和中性、中性和负面、甚至正面和负面之间双向移动。本文发现，一些阴性结果的试验很可能用基线失衡来解释，一些作者已经承认了这一点；示例研究评估了阿替洛尔/普萘洛尔，补充氧疗和加维替尼(GLYB试验)。然而，基线失衡的存在并不暗示药剂本身不会导致阴性结果

安全监测

虽然许多DMCs评估安全事件，如死亡和SAE，但重要的是，他们还审查关于功能预后的非盲法数据，如死亡或残疾(修订的Rankin量表评分大于2)。在卒中试验中，功能预后不良比死亡更常见，也可能比SAE发生率更常见，因此通常对危险更敏感。事实上，对整个改良的Rankin量表评分分布进行非盲法可能是检测阴性治疗效果的最敏感的方法。然而，社区管理委员会可供审查的数据有限，它们可能因为事件数量有限而未能识别出重要的不良预后(假-中性结果)；或者，它们可能会发现偶然出现的问题(假阴性/假阳性结果)，并建议不适当地停止试验，从而浪费了潜在的有用的干预措施。数据监测委员会的做法、培训和经验差异很大，可能是随机对照试验的最后一个有待适当监管的领域；与此同时，数据管理委员会应遵循其章程中定义的良好做法。几项干预措施(例如替拉扎德、赛福泰)由于明显的危险而提前停止(表1)，这强调了积极的和经验丰富的DMC的重要性。

实验参与

一般来说，急性卒中试验的参与率很低，一方面可能是由于过多的阴性(和中性)急性卒中试验造成的。但事实上，这是不太可能的，因为阴性试验往往被单独考虑，而不是作为一个群体来考虑，就像这里介绍的那样。

患者继续参与RCTs十分重要，因为如果以前患者和家属不愿意支持登记参加试验，目前的循证治疗就不会存在。此外，有很好的证据表明，与没有参加试验的可比患者相比，参加中风试验的患者有更好的预后，关键是要向患者及其家人充分解释实验干预的潜在好处和风险。

发表失败

对阴性试验的审查依赖于报告意想不到和不想要的结果的出版物。只有通过发布这样的负面结果，我们才能学会如何在未来潜在地避免它们，或者至少了解它们为什么会发生，以及如何检测它们。不幸的是，与这篇综述相关的几个试验没有全文发表，包括磷苯妥因、eliprodil、西帕三嗪、NPS-、尼莫地平和Hu23F2G/LeukArrest的研究。掩盖负性甚至是无用/中性)试验的结果是不道德的-正如这里强调的那样，患者已经将自己暴露在真正危险中，他们和他们的家人应该能够期待他们的数据将被公布，以便社会和科学能够得到信息。此外，未发表的数据增加了对现有的和相关的新化合物进行进一步研究的风险，从而增加了未来患者受到伤害的可能性。典型的例子是尼莫地平的试验，其中至少有19项试验在急性卒中中已经完成，其中一项尚未全文发表。此外，荟萃分析与风险(死亡或残疾：风险比，1.06；95%CI，0.97-1.14；P=.19)是兼容的，特别是如果删除了2项准确性有问题的试验(死亡或残疾：风险比，1.06；95%CI，1.00-1.13；P=0.05)。

急性卒中负性试验的结束？

现代急性中风的RCT基本上是在20世纪80年代开始的。虽然这项综述没有确定所有结果为负性的试验，但21种不同的治疗方法(表1和表2)与6种已知有益并广泛用于中风的治疗方法相比，至少与1种负性结果相关。

大多数负性的随机对照试验是在20世纪80年代末到年代中期进行的，当时人们认为找到急性中风治疗可能相对容易。回过头来看，这些干预措施中的许多都没有在临床前研究中进行适当的测试，因此很难预测到临床上看到的许多严重事件和结果(表3)。这强调了在进行临床前研究时需要进行多中心临床前试验，并在进行临床前研究时遵循阶梯和卡马德联盟的建议。此外，有限的专利期和抢先上市的愿望往往意味着商业和学术研究人员将重点放在自己的工作上，而不是受到为类似干预措施开发结果的影响。此外，研究人员需要在临床前和临床开发期间进行系列荟萃分析，以便增强检测不良事件的能力。同时，随机对照试验的设计和实施也得到了改进，例如，包括试验的预注册、分层，以及在治疗和结果的随机化和盲化期间最小化(序数分析而不是二元分析)。未来的试验需要从这一长串负面干预措施中吸取教训，改善DMC对潜在并发症的监督，特别是那些与神经精神、免疫、血流动力学和心脏影响相关的并发症。然而，中风是一种严重的疾病，许多患者的预后很差，这需要开发新的干预措施；因此，我们确实需要接受临床测试带来的风险，尽管这些风险必须通过良好的试验设计和DMC监督来限制。

结论

在开发和测试未来的干预措施时，我们从急性卒中的负性试验中学习是至关重要的。有了改进的临床前试验、随机对照试验设计和潜在并发症的监测，负性试验的发生率应该会下降，从而将对患者的风险降至最低。这些结论同样适用于急性神经病学其他领域的试验。

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