河南省淋巴瘤诊疗中心第101期学术活动及

年4月11日，医院5号楼1楼会议室，一场关于淋巴瘤的“华山论剑”如火如荼的进行中，这是河南省淋巴瘤诊疗中心第期MDT，医院第4期淋巴瘤MDT。这场学术盛宴由郑大一附院淋巴瘤科的张明医院血液科的郭树霞教授联袂主持，主题是“淋巴浆细胞淋巴瘤”的诊治。除了两家主席方团队以外，参会的还医院血液科王羽教医院血液科丁现超教授团队。

医院血液内科的郭树霞主任主持开场，阐述了多学科会诊之于学科发展和培养青年医师临床诊疗思路的重要意义。继而张明智教授进行题为《淋巴浆细胞淋巴瘤的诊治》的专题报告。张教授结合三个实例的诊治经过，深入浅出的讲授了“淋巴浆细胞淋巴瘤”这一发病率较低、临床表现多种多样、受累细胞为过渡期细胞、诊断相对容易误诊的淋巴瘤。

接下来，分别由医院血液内科秦娜、陈荣华、石瑞平、王璇主治医师、郑大一附院肿瘤五病区南飞飞医院的徐志阳医师带来6个关于淋巴瘤的病例报告暨疑难病例会诊。总结如下：

病例一：

1、病史简介：（病例来自医院血液内科）

患者赵某某，男，67岁，以“全身酸痛、乏力1月余，咳嗽、咳痰10余天。”为主诉，于.3.27入院。院外查ESRmm/h，肝功能示球蛋白56.5g/L；腹部彩超：肝实质轻度弥漫性回声改变，右肝钙化灶，脾大，脾静脉稍增宽。患者全身酸痛、乏力症状仍间断出现，为求进一步诊治遂来医院，查体：轻度贫血貌，胸骨下段轻压痛，心肺听诊无明显异常，腹部触诊患者配合不佳，肝脾触诊不满意；余查体无明显异常。入院后完善相关检查，查血常规：WBC3.83×/L，HB89g/L，PLT×/L；电解质：钙2.94mmol/L；免疫球蛋白三项示：IgM10.28g/L；β2－微球蛋白3.7mg/L；肝炎相关抗体阴性。尿常规、心肌酶、超敏肌钙蛋白、空腹血糖、PCT、肾功能、粪便常规无异常。头颅+骨盆X线：未见明显异常；胸腰椎MRI：椎体密度未见明显异常。骨穿：骨髓增生明显活跃，部分红细胞呈缗钱状排列；淋巴细胞占21.0%，部分淋巴细胞胞体大，胞浆量略多，淡蓝色，边缘深染，胞核大，核染色粗；浆细胞约占10.0%，为成熟浆细胞，可见双核浆细胞。流式细胞学检查（.3.29医院）：检出IgM-kappa型单克隆的B淋巴细胞和浆细胞；血清蛋白电泳（.3.30金域检验）：检出M蛋白，21.34%；血清免疫固定电泳（.3.30金域检验）：IgM-kappa型；基因检测（.4.5金域检验）：未检出RB1（13q14）基因缺失、CKS1B（1q21）基因异常、p53（17p13.1）基因缺失、和IGH基因重排，MYD88LP阴性。尿游离轻链检测（.4.3金域检验）：游离kappa0mg/L，lambda4.30mg/L，kappa/lambda.；血游离轻链检测（.4.3金域检验）：游离kappamg/L，lambda16.70mg/L，kappa/lambda11.。染色体核型分析（.4.9金域检验）：46，XY[20]。考虑诊断“淋巴浆细胞淋巴瘤IgM-kappa型-IV期（高危）”于.4.3起给予“B-CHOP”方案化疗。

2、会诊目的：提请各位专家指导该患者的诊断与治疗选择。

3、会诊意见：

（1）关于诊断：该病例老年男性，M蛋白的性质为IgM-kappa型，骨髓检出单克隆且克隆性一致的B淋巴细胞和浆细胞，从细胞分化发育图上看，该群异常的B淋巴细胞和浆细胞为连续性发育，考虑为同一来源，且可除外其他的小B细胞淋巴瘤，可确诊“淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症-IgMkappa型-IV期（高危）”。

（2）关于治疗：MYD88LP和CXCR4均突变阳性者应以“依布替尼”缓解率最高，而该患者未检出MYD88LP突变，选用“依布替尼”。有可能效果不佳，可选择含有“美罗华”的方案，或含有“硼替佐米”的治疗方案。

（3）关于预后：根据WM国际预后指数，年龄＞65岁计1分、HGB≤g/L计1分、β2微球蛋白＞3mg/L计1分，该患者为高危组。

病例二：

1、病史简介：（病例来自医院血液内科）

患者某某，女，51岁，因“面黄、乏力7年余，加重1月余”于.3.27入我科。发病时查体：重度贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，肝脏肋未触及，脾脏肿大：甲乙线10cm，甲丙线11cm，丁戊线-4.5cm，质韧，边缘钝，无触痛；血常规：WBC21.26×/L，L66.2%，N25.3%，HB33g/L，MCV.5fL，MCH39.7pg，MCHCg/L，PLT×/L；网织红细胞比率：17.72%；肝功：总胆红素43.2umol/L，间接胆红素29.5umol/L；乳酸脱氢酶：IU/L；Coombs试验：阳性；血沉：mm/h；免疫球蛋白三项：IgG：5.85g/L，IgM：7.95g/L↑，IgA无异常；造血原料：叶酸、铁测定、维生素B12、铁蛋白:正常；感染相关：CRP、PCT：正常；B2微球蛋白：2.9mg/l；传染病相关：均阴性；自身免疫全套：阴性；骨髓流式示：CD19+B细胞占全部细胞12.04%，占淋巴细胞67.74%，为CD19+/CD20+的成熟B细胞，不表达CD10、CD38、CD23、FMC-7、CD5、CD、CD25、CD11c，表面轻链呈Kappa单克隆表达。血清免疫固定电泳：发现IgM-Κ单克隆条带；血清蛋白电泳提示：M蛋白占15.50%。诊断：1.脾边缘区淋巴瘤2.溶血性贫血。给予8周期“CHOP”方案化疗（末次化疗时间.11.6），血红蛋白回升至g/l左右，脾脏回缩至肋下3cm，流式：单克隆异常B细胞在1%左右；.2.6入我科复查病情，血红蛋白下降至：67g/l↓流式细胞学：单克隆异常B细胞占5.74%↑，脾脏增大至肋下7cm，M蛋白：升高；（因美罗华不在医保，患者拒绝使用，建议切脾治疗，患者亦暂时拒绝）；.3.27因“心慌、乏力”再次就诊。血红蛋白：39g/l；网织红细胞比率15.62%；肝功能：总胆红素及间接胆红素升，Coombs试验：阳性；外周血细胞形态分析：红细胞大小不等,易见大红细胞，血小板散在可见，量不少。红细胞有聚集现象。

2、会诊目的：①此患者目前诊断是否明确？②下一步治疗方法？是否可用硼替佐米？

3、会诊意见：

（1）本例患者待血常规回升后，可行切脾治疗。

（2）待脾脏病理活检结果回示及再次评价病情后，根据结果看是否行全身化疗。

病例三：

1、病史简介：（病例来自医院血液内科）

患者翟某某，男，82岁。因“发现肉眼全程血尿8天”于-3-22入院。查体：重度贫血貌，全身皮肤黏膜无皮疹及出血点，未触及浅表淋巴结肿大；胸骨无压痛，心肺听诊正常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏、脾脏肋下未触及。双下肢无水肿。入院后完善相关检查：血常规示：WBC1.97×/L，N25.4%，HB59g/L，PLT×/L；肝功能：白球比0.82，白蛋白34.4g/L，碱性磷酸酶56IU/L，谷丙转氨酶7IU/L，谷草转氨酶17IU/L，转氨酶比2.43，直接胆红素2.6umol/L，谷氨酰转肽酶15IU/L，球蛋白42.0g/L，间接胆红素8.6umol/L，总胆汁酸1.6umol/L，总胆红素11.2umol/L，总蛋白76.4g/L；肾功能示：尿素11.41mmol/L，肌酐umol/L，尿酸umol/L；葡萄糖6.40mmol/L；乳酸脱氢酶IU/L；β2微球蛋白4.9mg/L；免疫球蛋白三项：IgA3.34g/L，IgG14.76g/L，IgM6.54g/L；ESR59mm/h；Coombs试验阴性；PNH筛查未见异常；血清蛋白电泳和免疫固定电泳：M蛋白IgM-κ型，11.23%；血游离轻链：Kappa轻链.5，Kappa/Lambda轻链=7.；尿游离轻链：Kappa轻链.0，Kappa/Lambda轻链=24.。腹部彩超示：肝脏大小、形态正常，肝包膜完整，脾脏大小、形态正常，轮廓清晰，内回声均匀。浅表器官彩超：双侧颈部、锁骨上窝、腋窝及腹股沟未见明显肿大淋巴结。胸部CT示肺占位。骨髓穿刺涂片：1、原始细胞占5.2%；2、粒系增生活跃，中幼粒比值明显增高，晚幼粒及杆状核比值减低，部分细胞浆中颗粒减少甚至缺失，可见分叶核细胞过分叶现象。3、成熟红细胞大小不等，易见大红细胞，偶见点彩红细胞。4、环片一周见到巨核细胞49个，偶见双核小巨核细胞，血小板成堆易见，量不少。骨髓活检见幼稚细胞增多，可见胞体小、分叶少的巨核细胞。基因突变检测：MYD88，CXCR4，SOCS1基因突变阳性。诊断：1、淋巴浆样细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症？2、骨髓增生异常综合征-EBⅠ；3、右肺占位性质待定；4、肾功能不全（CKD3）。

2、会诊目的：请专家们讨论该病例的诊断和下一步治疗。

3、会诊意见：

（1）骨髓发现单克隆B淋巴细胞及浆细胞，表达单克隆免疫球蛋白IgM-κ,MYD88、CXCR4，SOCS1基因突变阳性，“淋巴浆样细胞淋巴瘤”诊断成立。

（2）骨髓细胞学、活检病理、流式细胞学均发现原始粒细胞大于5%，巨核细胞病态造血明显，“骨髓增生异常综合征-EB1”诊断成立。

（3）治疗上兼顾两种疾病，建议给予：R-CP，联合小剂量地西他滨。

病例四：

1、病史简介：（医院血液内科）

患者陈某，男，25岁，安徽省桐城市人。主诉：视物模糊2月余，乏力1月，鼻塞、流涕1周，于年2月26日入院。2月前无明显诱因出现视物模糊，医院眼科就诊，眼科相关检查未见明显异常，考虑不排除鼻窦炎引起视物模糊的可能，未治疗。1月前活动后出现心慌、乏力症状，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，未在意，未经诊治。1周前无明显诱因出现鼻塞、流涕，为进一步治疗鼻窦炎入住医院耳鼻咽喉科，术前查血常规：WBC2.07×/L，L61.4%，HB81g/L，PLT27×/L，转入我科。查体：贫血貌，浅表淋巴结未触及，胸骨压痛，脾大，肋下约5cm，质硬，无压痛，表面无结节；余无明显异常。完善相关检查：LDHU/L，β2微球蛋白7.17mg/L，免疫球蛋白：IgG38.30g/L，IgA5.46g/L；铁蛋白、肝肾功能、叶酸、维生素B12、铁三项、甲状腺功能、ANA、抗双链DNA未见明显异常。骨穿：骨髓增生活跃，淋巴细胞比值增高占70.6%，分类见62.6%的细胞胞体较小，多不规则，胞核不规则，染色质较粗，胞浆量中等，边缘不整齐，多有突起，少部分浆内可见少量细小的嗜天青颗粒。免疫分型：T淋巴细胞免疫表型部分异常，T细胞占淋巴细胞98.3%，免疫表型为CD5+，CD7部分缺失表达，CD3+，CD2+，CD8+，TCRab+，TCRcd-。骨髓活检：骨髓组织增生极度活跃（＞90%），造血组织中成熟小淋巴细胞弥漫性浸润，期间分布粒系、红系细胞，数量较少，原始细胞近骨小梁处可见簇状分布，余为单个散在分布，巨核系细胞不少见，骨髓纤维组织增生较显著，伴有胶原化。诊断：T淋巴细胞增殖性疾病，请结合临床及实验室检查。免疫组织：TdT（-）、MPO散在（+）、CD3（+）、CD5（-）、CD43（-）、CD（-）、CD34（-）、CD99（-）、CD（-）、CD20（+）、CD79α（-）、TIA-1（-）、GrB（-）。特然结果：网织纤维染色（++）、铁染色（-）。T细胞克隆性评估：检测到TCRβ、γ检测到单克隆重排。淋巴结彩超：双侧颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟淋巴结可见。腹部彩超：脾大伴脾静脉增宽（请结合临床）；；肝、胰、双肾、双输尿管、膀胱、前列腺未见明显异常。鼻窦CT：1、双侧上颌窦及筛窦炎；2、鼻中隔左偏，双侧下鼻甲肥大。胸腹部CT：1、右肺中叶及下叶少许慢性炎性改变。心包少量积液。2、巨脾，门脉高压改变。考虑诊断“T淋巴细胞白血病/淋巴瘤”，于3月7日给予“CHOP”方案化疗。

2、会诊目的：请各位专家讨论该患者的诊断和下一步治疗。

3、会诊意见：

（1）关于诊断：该患者淋巴细胞形态上可见嗜天青颗粒；骨髓活检示成熟小淋巴细胞弥漫性浸润；骨髓细胞免疫表型为CD5+，CD3+，CD2+，CD8+，TCRab+，CD7部分缺失表达，TCRcd-；TCR受体重排检测到TCRβ、γ检测到单克隆重排，T细胞克隆性增生确切，考虑诊断“大颗粒T淋巴细胞白血病/淋巴瘤”，可加做CD57协诊。

（2）关于治疗：可应用糖皮质激素或“甲氨蝶呤”治疗，若有中性粒细胞减少伴反复感染者可应用“环孢素”，晚期病例可应用“氟达拉滨”等嘌呤类似物。

病例五：

1、病史简介：（病例来自医院肿瘤科五病区）

患者李某某，女，41岁。以“双颈部淋巴结肿大2年，间断发热1月余”为主诉入院。2年前患者无诱因出现左侧颈部淋巴结肿大伴疼痛，黄豆大小，不伴发热。医院给予“消炎药”后淋巴结消失。此种情况间断出现。患者于年1月19日无诱因出现突发高热，热峰39.4℃伴畏寒、咽痛、全身肌肉、膝关节疼痛，无寒战。至当地卫生院给予“阿奇霉素、头孢”治疗3天后体温降至正常，一周后再次出现发热，情况同前。.2.5医院就诊，查LDHIU/L，CRP22.25mg/L，彩超：肝左叶稍高回声结节，血管瘤？脾大。右颈部淋巴结穿刺活检示：淋巴组织增生性疾病，符合淋巴结反应性增生。给予“利巴韦林，头孢”治疗，治疗过程中出现全身皮疹、伴瘙痒。治疗3天后体温降至正常，一周后再次发热。为进一步诊治入医院。自发病以来患者精神状态可，食欲可，大小便正常，体力情况一般，体重稍减轻。既往史：年患“泪腺炎性假瘤”，服用强的松片30mgQD总疗程3个月。入院查体：体温38.2℃，脉搏次/分，呼吸33次/分，血压/66mmHg。双侧颈部、左侧腋窝、双侧腹股沟多发淋巴结肿大，左侧颈部大小约1×1cm，左侧腋窝可触及2×1cm，质韧，无触痛，活动度可，局部皮肤无发热、红肿、破溃等。腹壁可见陈旧性色素沉着。入院后完善相关检查：血常规：WBC3.5×/L，N%81.1%，HBg/L，PLT×/L；CRP16.74mg/L；PCT0.ng/ml；ESR35mm/h；血清铁蛋白：.8ng/ml；肿瘤标记物全套：CA.5U/ml，余正常；柯萨奇病毒、巨细胞病毒IgG、EBV病毒IgG：阳性；T-SPOT、结明三项、甲流、乙流抗体初筛：阴性；G试验、GM试验：阴性；布氏杆菌病等(卫生防疫站)：阴性；多次血培养均阴性；EBV-DNA：正常；风湿免疫全套、甲状腺功能、传染病相关检查：均阴性。淋巴细胞亚群测定：T淋巴细胞86.38%，T辅助40.98%，T抑制44.7%，B淋巴细胞2.27%，NK细胞10.47%。骨髓培养：沃氏葡萄球菌。彩超：双颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大。PET-CT：1.双颈部、纵膈、右肺门、双侧腋窝、左侧前胸壁肌间、腹腔、腹膜后、双侧髂血管旁、及双侧腹股沟多发肿大淋巴结放射性分布浓聚，SUVmax约8.1，大者约0.8×1.8cm；脾大，代谢较活跃，考虑淋巴可能性大，建议结合病理。颈部和腋窝淋巴结穿刺、脾穿刺活检病理、腋窝淋巴结切除活检均不支持淋巴瘤诊断。给予抗感染治疗效差，应用糖皮质激素体温控制可。

2、会诊目的：请各位专家讨论该患者的诊断和下一步治疗。

3、会诊意见：

（1）关于诊断：专家们分为三种意见：①以张明智教授为代表的部分专家认为：该患者PET-CT见多发淋巴结核脾脏SUV浓聚，但多次行淋巴结、脾脏穿刺和淋巴结切除活检均不支持淋巴瘤诊断，对照“成人STILL病”Cush诊断标准，该患者符合四项必备条件和两项次要诊断条件（皮疹，脾大或全身浅表淋巴结肿大），故诊断为“成人STILL病”。②以李玲教授为代表的另一部分专家认为：“成人STILL病”通常白细胞计数＞10×/L，且应用小剂量激素体温不易控制，该患者似诊断条件不够充分。结合PET-CT所见，仍不能除外淋巴瘤诊断。③以郭树霞教授为代表的其他专家认为：病理活检多次均提示反应性增生，故淋巴瘤诊断依据不足；白细胞计数不高且应用小剂量激素体温可控制，与“成人STILL病”的特点亦不符合；综合考虑诊断为“非感染非肿瘤性炎症”。

（2）关于治疗：不论诊断何种疾病，小剂量糖皮质激素治疗有效，可继续当前方案治疗，密切观察和追踪病情变化。

病例六：

1、病史简介：（病例来自医院血液内科）

患者郭某某，女，26岁，自由职业。因“左侧鼻腔肿物伴鼻塞、乏力、头晕3月”于年12月14日入住我科。查体：ECOG：1分。左侧下颌骨内可触及一花生米大小肿大淋巴结，质韧，活动度可，无压痛。鼻体右偏，左侧鼻根部饱满，可触及一1×2cm肿块，质硬，活动度差，无疼痛，少量黄色分泌物，无异味。血常规、肝肾功能、LDH、β2微球蛋白、血脂、电解质、血清蛋白电泳、免疫固定电泳均正常、血清EB病毒阴性。无侵犯骨髓表现。影像学：胸部、全腹部CT均正常。鼻骨磁共振平扫：左侧鼻腔及鼻道内见等T1稍长T2信号，与左侧下鼻甲分界不清，大小约为4.5cm×1.7cm，肿块侵犯下鼻甲，符合淋巴瘤征象。浅表淋巴结：于双侧颈部均探及低回声，右侧范围为16x8mm，左侧范围为17x8mm，边界清，皮髓质界限清。病理免疫组化：CD2+，CD3-，CD5-，CD7+，CD4-，CD8-，TIA-1（+），CD56（+），CD20-，PaX-5（-），CD浆细胞（+），CD38浆细胞（+），κ+，λ+，EMA（-），Ki67约50%。原位杂交：EBER（+）。诊断：（左鼻腔）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。诊断：非霍奇金淋巴瘤-NK/T细胞-鼻型-IA期（侵犯左下鼻甲）-预后指数0分-低危。综合分析，行鼻腔放疗。年12月23日-年1月22日行鼻部适形调强放射治疗2Gy/d×25次。年2月26日复查鼻骨磁共振平扫（.2.26.本院.）示：与本院-12-17片相比：左侧鼻腔及鼻道内见等T1稍长T2信号，与左侧下鼻甲分界不清，较前明显减小；双侧上颌窦、筛窦粘膜增厚。余鼻骨未见确切异常。左侧鼻腔鼻塞消失，但鼻腔内仍可见米粒大小白色组织。病情评价：PR。继续院外随访。放疗后3个月评价：年4月20日复查磁共振平扫+增强示：左侧鼻腔及鼻道内见等T1稍长T2信号，与左侧下鼻甲分界不清，增强扫描轻微强化，较-2-27日片对比无明显增大；双侧筛窦粘膜增厚，增强明显强化。鼻中隔向左偏曲，余鼻骨未见确切异常。左侧鼻腔可见一肿物，色黄，无分泌物。浅表淋巴结：双侧腋窝及右侧颈部淋巴结偏大，双侧腹股沟淋巴结可见,均呈长条形，皮髓质分界清。病情评价：PR。继续院外随访。年7月14日入院：1月余前患者发现右侧乳房一肿块，活动度差，伴疼痛，成进行性增大。1周前发现右侧颌下一肿块，活动度差，无疼痛，呈进行性增大。放疗后3个月评价：右乳肿物穿刺活检：免疫表型支持（右乳）NK/T细胞淋巴瘤。左侧鼻腔可见肿物，色白，无分泌物。CT：左侧鼻腔及鼻道内软组织影明显增厚，病变侵犯左侧上颌窦口，与左侧中、下鼻甲分界不清，左侧下鼻甲变短，左侧上颌窦、双侧筛窦、额窦内见软组织密度影。病情评价：复发。全身化疗（应用GGDP、VDL、SMILE方案）。为了控制目前病情继续进展，应用“SMILE”方案。

2、会诊目的：下一步诊疗方案是否需要调整？

3、会诊意见：

张明智教授：病人为放疗后复发转移，目前应用SMILE方案，如果SMILE方案疗效欠佳，可改用DDGP化疗方案。

六位医师报告风格迥异、临床诊疗思路清晰、问题指向明确，与会专家各抒己见、踊跃发言，令在场的青年医师如醍醐灌顶，进步飞快。现场精彩纷呈、高潮不断，讨论一直持续到晚上7点多，与会专家们仍意犹未尽。

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